Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


             
Facteurs de risque ( exposition,      
institutionnalisation,sans domicile)      
ou symptômes ( perte de poids > 10%,sudations      
nocturnes > 3 semaines, fièvre persistante)      
       
Test tuberculine PPD positif    
       
Dyspnée    
       
Râles à l'auscultation    
       
Consolidation lobe sup. à la radio du thorax
 
 
       
Fièvre moins de 38.5  
   
TOTAL    
RV+ pour tuberculose    
CONSEQUENCE CLINIQUE