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Date de naissance :


  Score de comorbidité CHARLSON      
  Infarctus du myocarde 1  
Léthargie ou désorientation   Insuffisance cardiaque  absente 1  
    Mal. Vasculaire périphérique 1  
Score de comorbidité de     Charlson >= 2
Maladie cérébrovasculaire 1  
Démence 1  
Insuffisance cardiaque
Maladie pulmonaire chronique 1  
    Maladie rhumatologique 1  
Traitement médical et non chirurgical
 
Maladie ulcéreuse 1  
Maladie hépatique légère 1  
Germe causal Strepto Viridans Diabète sans complications 1  
    Maladie rénale 2  
  TOTAL N'importe quelle  affection maligne 2  
MORTALITE à 6 MOIS EN %   Maladie hépatique modérée à sévère 3  
  Tumeur solide métastatique 6  
  AIDS 6