Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


                       
Etat de célibat/veuvage      
       
Score de Charlson  points cliquer    
 
       
TAH <= 100 mm Hg      
       
Pas de changement onde ST      
       
  TOTAL    
     
% Réadmission ou mort dans les 2 mois    
   
 
 Score de comorbidité CHARLSON      
 Infarctus du myocarde   1  
 Insuffisance cardiaque  absente   1  
 Mal. Vasculaire périphérique   1  
 Maladie cérébrovasculaire   1  
 Démence   1  
 Maladie pulmonaire chronique   1  
 Maladie rhumatologique   1  
 Maladie ulcéreuse   1  
 Maladie hépatique légère   1  
 Diabète sans complications   2  
 Diabète avec complications   2  
 Hémiplégie ou paraplégie   2  
 Maladie rénale   2  
 N'importe quelle  affection maligne   2  
 Maladie hépatique modérée à sévère 3  
 Tumeur solide métastatique   6  
SIDA     6