Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


      12 MOIS 36 MOIS  
Age en années moins de 50   0  
           
TA systolique mm Hg supérieur à 139   0  
           
TA diastolique mm Hg supér. à 80   0  
           
Classe NYHA Classe 1    
           
BMI (Index Masse Corporelle) supér. à 29.7    
           
Nombre de signes cliniques cliquer  
1)râles pulmonaires, 2)élevation          
pouls jugulaire, 3)oedèmes        
périphériques, 4)dyspnée repos/        
effort, 5)activité limitée, 6)3e bruit        
7)stase pulm. à la radiologie.        
         
Fraction d'éjection % cliquer  
           
Rapport cardiothoracique >0.5      
           
Prise de nitrates     0  
           
Diabète= cause de l'ischémie      
           
Créatininémie en umol/l cliquer  
(pour valeurs entre 26 et 265)        
  SOMME    
  somme moyenne   3.42 3.1  
  SURVIE en %