Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


       
Comorbidité*    
       
Diabète    
       
Score angor classe I   
       
Durée des symptômes > 6 mois    
       
Fonction ventriculaire anormale    
       
Dépression ST ou T négatif à l'ECG de repos    
 
       
TOTAL    
       
% mort ou infarctus du myocarde non fatal dans les 12 mois  
 
* soit: hépatite chronique ou cirrhose; maladie vasculaire périphérique; anévrisme de l'  
aorte; insuffisance rénale chronique (créatinine > 200 umol/l); mal. respiratoire  
chronique; maladie inflammatoire chronique (p. ex. arthrite rhumatoïde); affection  
maligne active ou diagnostiquée dans l'année.