Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


              % IC à 5 ans  
AGE Fract.Ejection DIABETE HYPER-    
<55 55-60 >60 <50% >50%   TENSION    
    X X   X X 18.80%  
  X   X       5.60%  
  X     X X X  
  X   X   X X  
    X X        
    X   X X X  
X       X     1.50%