Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


       
Histoire d'insuffisance cardiaque ou évidence d'insuffisance
 
cardiaque avec l'I.M.  
     
ECG non interprétable ( présence de BBG, pacing ou HVG)    
     
Ancienne onde Q ou onde Q en dehors de la zone ischémique    
     
Infarctus antérieur avec onde Q ou élevation nouvelle de ST    
     
[ ***Infarctus antérieur non-Q ]    
     
TOTAL    
POSSIBILITE DE PREDIRE LE MAINTIEN D' UNE  FE >= 40%