Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


       
Age en années
20 ou moins  
       
Evaluation de l'état de santé très mauvais  
       
Si prise de corticoïdes per os ou 0 mois  
parentéral, pendant combien de mois      
l' année dernière ?      
       
Prise de médicaments antirhuma-    
tismaux modifiant la maladie ?      
       
Hospitalisation antérieure pour un    
problème intestinal (saignement ou      
ulcère?) ?      
       
Si réponse négative à la question ci-    
dessus, effets GI ( brûlures, douleur,      
nausée, vomissement) sur prise AINS?      
       
  TOTAL  
     
Catégorie de risque  
taux complication GI  / 100 patients -années