Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :
Pas d'hypotension
Pas de BPCO
Tumeur solide ou absence d'infection fungique
en cas d'affection hématologique maligne
Pas de déshydratation
Etat ambulatoire
Age < 60 ans
Fardeau de la maladie: qualité des symptômes
absents/légers
modérés
sévères
absents/légers
TOTAL
Prédiction de la classe de risque
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