Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


IMC (BMI) <=21
   
% VEMS prédit  
   
Distance en 6 min. (en mètres)  
   
Echelle de dyspnée MRC  
Doit reprendre son souffle après  
     
SCORE  
     
% mortalité à 36 mois  
% mortalité à 52 mois