Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


Caractéristiques      
Sexe mâle  
     
Age en années   CLIQUER  
Comorbidités    
Néoplasie  
     
Insuf. Cardiaque                          
     
BPCO
 
Examen Clinique  
Altération état mental        
     
Fréquence resp.>= 30/min        
     
TA syst. < 100 mm Hg                   
     
Température <36      
     
Pouls >=110/ min                     
 
Labo  
Saturation art. en O2< 90%
 
(avec ou sans apport d'O2)    
SCORE    
CATEGORIE    
MORTALITE en %