Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


             
Convulsions      
         
Psychose    
         
Syndrome cérébral organique    
         
Trouble visuel    
         
Atteinte d'un nerf crânien    
         
Céphalée lupique    
       
AVC  
         
Vasculite    
       
Arthrite  
       
Myosite  
       
Cylindres urinaires hématiques    
       
Hématurie > 5 GR/champ  
       
Protéinurie > 0.5 g/24h  
       
Pyurie  > 5 GB/champ ( sans infection)  
       
Rash    
       
Alopécie  
       
Ulcères muqueux  
       
Pleurésie  
       
Péricardite  
       
Complément abaissé    
       
Augmentation des AC anti-ADN  
       
Fièvre > 38°C  
       
Thrombopénie < 100 G/l  
       
Leucopénie < 3 G/l  
       
Total