Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


Histoire    
Age moins de 60 ans  
       
Absence de diabète    
Symptômes      
Claudication intermittente    
       
Exacerbation des symptômes à la station    
debout    
Amélioration des symptômes par la    
position penchée en avant      
Examen clinique      
Induction des symptômes par la position    
penchée en avant    
Induction des symptômes par la position    
penchée en arrière      
Bonne circulation périphérique    
       
Réflexe achilléen anormal    
       
Positivité du Lasègue    
  TOTAL  
Probabilité de canal lombaire étroit