Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


Feuil1 | FABQ |

     
Pas de symptômes au-delà du genou
   
Durée de l'épisode actuel <= 16 jrs
   
>=1 segment hypomobile de la colonne lombaire
   
>=1 hanche avec une rotation interne > 35°
   
Sous-questionnaire TRAVAIL du FABQ < 19 points
Score actuel du patient (lien FABQ au-dessus du score)  
 
TOTAL  
PROBABILITE DE SUCCES à 1 SEMAINE