Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


       
Mère diabétique  
     
Père diabétique  
     
Hypertension  
     
Race noire  
     
Age de 55 à 64 ans  
     
Age en fin d'éducation < 17 ans  
     
Tabagisme    
     
Taille (circonférence en cm)
   
     
Taille (hauteur) en cm    
 
   
Fréquence cardiaque    
     
Poids en kg    
     
  TOTAL  
 
Probabilité de diabète à 10 ans