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Date de naissance :


                   
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?  
 
Brûlure ?    
     
Sensation de froid douloureux ?    
     
Décharges électriques?    
     
La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?    
   
Fourmillements ?    
     
Picotements ?    
   
Engourdissement ?    
       
Démangeaisons ?    
     
La douleur est-elle localisée dans le territoire où l'examen met en évidence:  
 
Hypoesthésie au tact ?    
     
Hypoesthésie à la piqûre ?    
     
La douleur est-elle provoquée ou augmentée par:    
Le frottement ?    
       
  somme