Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


 
HbA1 en % cliquer
 
neuropathie (monofilament 10 g)  
 
trouble de la vision  
 
précédent ulcère au pied  
 
amputation antérieure  
 
tinea pedis (pied d'athlète)  
 
onychomycose  
 
  Somme  
Risque de développement d'ulcère du pied         diabétique en % à 5 ans