Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


   
  RISQUE  
  BAS MODERE ELEVE  
   
1) Détection d'un pouls au moins par pied OUI NON NON, si        1) ET 2)  +  
  et ou  
2) Capable de sentir un 10g monofilament OUI NON  
  et ou ou  
3) Déformité du pied ( ==>peine à chausser une chaussure normale)                NON OUI OUI,         si 1) ou    2)  +  
 
 
      ou  
4) Ulcère précédent ou amputation     OUI  
    ou    
5) Handicap physique (ne peut pas atteindre son pied) ou altération de la vision   OUI    
 
 
   
Risque d'ulcère à 1.7 années en % 0.40% 2.30% 29.40%  
         
Taux de guérison 93% 68%