Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


       
Age en années    
   
Tabagisme    
   
Agents antiplaquettaires    
   
Anticoagulant oral    
   
Maladie vasculaire périphérique  
   
Hypertension  
   
Insuffisance cardiaque congestive  
   
Diabète  
   
Hypercholestérolémie  
   
  Somme  
     
RISQUE DE SAIGNEMENT MAJEUR