Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


Lors du dernier mois, jusqu'à quel point avez-vous été incommodé par ?  
   
1) Sentir que n'importe quoi est un effort    
   
2) Se sentir essoufflé    
   
3) Crises de froid ou de chaud    
   
4) Engourdissement ou paresthésies dans le corps    
   
5) Douleur cardiaque ou thoracique    
   
MOYENNE    
PRONOSTIC