Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


Hypertrophie ventriculaire G  
     
Hypertrophie ventriculaire D  
     
BBD  
     
BBG  
     
Défaut de conduction interventriculaire  
     
Ondes Q  
     
Dépression de ST  
     
Fibrillation auriculaire  
     
Anomalie de l'OG  
     
Déviation D  
     
Déviation G  
     
QT corrigé > 450 ms  
       
  Total  
Mortalité annuelle en %