Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


   
Age en années  
 
Sexe masculin
 
IMC (BMI) < 25  
   
Etat de santé  
 
Un médecin ou un professionnel de la santé vous a-t-il dit une fois que vous aviez souffert de
emphysème /bronchite chronique
 
cancer (mélanome si cancer cutané)
   
Diabète ( y compris prédiabète)
 
En raison de problème physique, émotionnel ou mental, avez-vous besoin d'aide d'autrui pour des besoins de routine (ménage quotidien, gérer ses affaires, faire ses courses ou se débrouiller pour toute autre chose)  
 
 
 
   
Une marche d'environ 400 m, sans équipement  
particulier, est-elle pour vous ?  
   
Consommation de tabac  
   
Durant les derniers 12 mois, combien d'hospita-  
lisations de plus de 24 h?  
  Somme
Probabilité de mort à 5 ans