Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


                   
Echelle de dyspnée    
Limité par l'essoufflement    
     
Signes cliniques de sévérité  
Cyanose
Trouble neurologique  
Flapping tremor  
Œdème membres inf.  
Utilise muscles inspir. accessoires  
Utilise muscles abdomin. à l'expir.    
  SOUS-SOMME  
     
Maladie cardiovasculaire
   
     
Age en années    
       
  SOMME  
MORTALITE HOSPITALIERE en %