Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


   
Maladie thromboembolique veineuse antérieure  
     
Cancer actif (métastases ou ttt dans les 6 mois)  
     
Thrombophilie déjà connue  
     
Mobilité réduite (alitement >=3 jrs)  
   
Chirurgie récente (<=1 mois) ou traumatisme  
     
Age >= 70 ans  
     
Obésité (IMC > 30)  
   
Insuffisance cardiaque ou respiratoire  
     
Substitution hormonale ou contraceptifs  
     
Infection aiguë ou affection rhumatismale  
     
Infarctus aigu du myocarde ou AVC ischémique  
       
Somme    
Risque de développement de maladie thromboembolique veineuse