Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


           
1) Avec quelle fréquence buvez-vous 8 verres ou      
davantage (Homme)  ou 6 verres ou davantage (Femme)  
lors d'une occasion particulière ?  
     
2) Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez-    
vous été incapable de vous rappeler ce qui s'était  
passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?    
     
3) Au cours de l'année écoulée, combien de fois votre  
consommation d'alcool vous a empêché de faire  
ce qui était attendu de vous ?  
     
4) Un parent, ami ou médecin ou autre soignant    
s'est-il inquiété, cette année, de votre consommation  
ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ?  
   
TOTAL    
EXCES D'ALCOOL ?