DONNEES CLINIQUES
                       
Age    
     
Fréquence cardiaque /min    
     
Fréquence respiratoire /min    
   
Etat mental    
     
Température orale <= 35°C    
TA systolique <= 99 mm Hg    
     
DONNEES DE LABORATOIRE    
Urée
   
     
Albumine g/l    
     
GB    
     
pH artériel < 7.3
 
 
PaCO2  < 4 kPa  OU  >11.3 kPa    
Pa O2 <6.7 kPa  OU  >18.7 kPa    
Troponine I >0.7 ng/ml OU CKMB>5 ng/ml    
CPK <= 35 U/l OU  > 500 U/l    
Na  <= 135 OU  >145 mmol/l    
Hb <=11 g/l  OU  >18 g/l    
Temps de prothrombine >14 sec OU INR >1.2    
Neutrophiles non-segmentés > 32%    
Plaquettes  <= 115 G/l    
   
HISTOIRE MEDICALE  
Insuffisance cardiaque congestive    
Maladie de la circulation pulmonaire    
Perte de poids    
Cancer métastatique    
Affection maligne hématologique ou solide    
 
SOMME    
 
RISQUE DE MORTALITE HOSPITALIERE