Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


Age en années cliquer  
       
Education: si: <école secondaire =1; cliquer  
école secondaire =2; idem+ certaine      
formation =3; 2 ans Uni= 4; bachelor= 5;      
master et plus =6.      
       
IMC (kg/m2 cliquer  
       
Histoire familiale de cancer    
       
Histoire personnelle de cancer    
       
BPCO    
       
Fumeur actuel (vs ancien)    
       
Nombre cig./jour en moyenne cliquer  
Durée de la consommation (en années) cliquer  
Durée depuis l'arrêt (en années)            (0 si fumeur actuel)            cliquer  
 
     
TOTAL    
 
PROBABILITE DE CANCER PULMONAIRE  à 6 ans en  %