Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


Sexe masculin  
   
Conditions médicales    
Obésité  
     
Maladie cardiaque ischémique  
   
Infection  
   
Maladie inflammatoire de l'intestin  
   
Maladie tractus gastrointestinal sup.  
   
Maladie hépatique  
   
Troubles de la crase et thrombocytopénie  
   
Anémie  
   
Cancer  
   
Diagnostics primaires    
   
Insuffisance respiratoire aiguë  
   
Insuffisance cardiaque aiguë  
   
  Somme  
% DES PATIENTS IMPLIQUES  
       
RAPPORT DES % DE COMPLICATIONS   %SAIGNEMENTS / %MVTE