Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


       
AGE en années    
   
TAH systolique en mm Hg
   
   
TAH diastolique en mm Hg    
   
Sexe masculin  
   
Histoire de maladie vasculaire  
   
Cholestérol total / HDL chol.  >=5  
   
Diabète  
   
Fumeur actuel
 
TOTAL  
RISQUE POUR STENOSE MODEREE  
RISQUE POUR STENOSE SEVERE