Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


       
AGE en années    
   
IMC kg/m2    
   
Sexe masculin  
   
Dyspnée nocturne ou orthopnée  
   
Sibilances  
   
Perte d'appétit
   
   
NT-ProBNP ng/l    
  TOTAL  
PROBABILITE D'INSUFFISANCE CARDIAQUE