Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


       
Perte d'appétit ? Le patient a-t-il moins mangé ces    
3 derniers mois (manque d'appétit, problèmes digestifs,    
difficultés de mastication ou de déglutition?)  
   
Perte de poids récente (< 3 mois)    
   
Motricité    
   
Maladie aiguë ou stress psychologique dans les    
 3 derniers mois?    
   
Problèmes neuropsychologiques    
   
Index de masse corporelle (kg/m2)    
   
TOTAL    
Etat nutritionnel