Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


   
Sexe féminin  
   
Age < 60 ans  
   
Histoire médicale ( >2 des maladies suivantes: HTA, diabète, maladie coronarienne, mal. art. périphérique, insuffisance cardiaque, AVC antérieur, mal. pulmonaire, rénale ou hépatique)
 
   
Interaction médicamenteuse (p.ex cordarone)  
   
Consommation tabac dans les 2 ans  
   
Race non-blanche  
   
TOTAL    
CONTRÔLE DE L'ANTICOAGULATION