Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


AGE en années
   
   
IMC kg/m2    
   
Fraction d'éjection
   
   
Instabilité hémodynamique ou choc    
   
Atteinte de la coronaire gauche principale    
   
Maladie cérébrovasculaire    
   
Maladie artérielle périphérique    
   
Insuffisance cardiaque congestive    
   
Arrythmie ventriculaire maligne    
   
BPCO    
   
Diabète    
   
Dialyse rénale    
   
Créatinine > 220 umol/l    
   
Opération cardiaque antérieure    
TOTAL    
Mortalité à 1 an  
Mortalité à 3 ans  
Mortalité à 5 ans  
Mortalité à 7 ans