Les méthodes diagnostiques en chirurgie ont continué à progresser en 1999, avec comme conséquence d'importantes modifications des schémas thérapeutiques habituels. Le but de cette analyse est de préciser certaines acquisitions dans le domaine de la chirurgie oncologique, de la laparoscopie, du traitement de la hernie inguinale et de la proctologie.
La chirurgie radioguidée allie les techniques d'imagerie et de marquage de médecine nucléaire à celles de la chirurgie «mini-invasive», grâce à l'utilisation de sondes de radio-détection. Elle s'est particulièrement développée en pathologie endocrinienne et dans la réactualisation du concept du ganglion sentinelle.
Grâce aux récents progrès qui ont permis de localiser un adénome (hyperparathyroïdie primaire ; première intervention ou réexploration) par une scintigraphie de type sestamibi au Tc99 de très haute qualité (technique, incidences multiples), il est possible de limiter l'intervention à la seule glande suspecte, avec une dissection dirigée par ra-dio-détection (courte incision centrée).1Bien qu'encore contestée par beaucoup, cette appro-che offre des bénéfices potentiels spectaculaires, notamment sur les plans esthétique, de l'anesthésie (locale, avec sédation) et de la durée d'hospitalisation (ambulatoire).
Le traitement radical des carcinomes neuroendocrines entéro-pancréatiques peut être amélioré en associant la radiodétection peropératoire à une scintigraphie avec des dérivés de la somatostatine à l'iode marqué. Cette approche a permis l'ablation de lésions primaires non palpables et de métastases non détectées au bilan préopératoire dans les 17 cas de la littérature analysés par Benevento.2
Le ganglion sentinelle est le premier relais ganglionnaire drainant le flux lymphatique d'un territoire tumoral (peau, organe) ; l'injection simultanée de colorants vitaux et de radiotraceurs autour de la tumeur permet son repérage et sa biopsie. Il est ainsi possible de déterminer le stade de la lésion, notamment en cas de mélanome et de cancer du sein.3 La focalisation sur un ganglion (ou deux en moyenne pour le sein) autorise des analyses onéreuses de recoupes fines multiples et d'immunohistochimie, impossibles à appliquer à l'ensemble d'un matériel de curage.
Le bilan des tumeurs dont le stade selon Breslow est >1 est complété par la recherche du ganglion sentinelle : un curage radical thérapeutique n'est réalisé que s'il est atteint (macro/micrométastase ou positivité de la Reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)).4
Le status ganglionnaire axillaire reste le facteur pronostique le plus puissant pour planifier le traitement. La morbidité inhérente au curage axillaire pourrait être abolie s'il était réservé aux patients avec ganglion sentinelle positif. La validité et la sécurité de cette approche ont été analysées récemment par l'équipe de Giulano :5 si le ganglion est négatif, la probabilité qu'un ganglion axillaire non sentinelle soit atteint est
I la proximité de la tumeur primaire de l'aire ganglionnaire à analyser ;
I la structure tridimensionnelle des drainages lymphatiques : axillaire (ipsi-/controlatéral), mammaire interne, sus-claviculaire.
Les publications récentes, dont celles décrivant de grands collectifs,6,7,8,9 soulignent la nécessité d'inclure les patients dans des protocoles cliniques. Ceux-ci permettent progressivement de préciser l'attitude face aux problèmes suivants :
I critères d'inclusion: homme,10 stades T et N préopératoires, carcinome in situ, chirurgie préalable, tumeur unique/multicentrique/bilatérale ;
I médecine nucléaire : type de marqueur, localisation(s) de l'injection (intradermique, sous-cutanée, péritumorale) ;11 délai entre scintigraphie et intervention, analyse des clichés (localisation, dynamique de l'apparition des ganglions) ;
I utilisation de colorant bleu (type, coûts !), localisation de l'injection ;
I utilisation d'une sonde de détection peropératoire (type), discrimination par rapport à la tumeur primaire ;
I recherche/prélèvement, le cas échéant, de ganglions mammaires internes ;
I examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire (type de prélèvement : extemporané ? standard ? coupes fines sériées et/ou immunohistochimie ? RT-PCR ?),12 prise en charge des coûts.
Le prélèvement d'un ganglion sentinelle n'est pas une banale biopsie mais représente l'aboutissement de la collaboration entre le chirurgien, le nucléariste, le pathologue et l'oncologue. Le taux de détection du ganglion peut ainsi se rapprocher de 90-99%, avec une incidence de faux négatifs de 0 à 10% ! En dehors des centres évaluant leurs propres protocoles de traitements adjuvants, la technique du ganglion sentinelle ne peut pas encore être définitivement considérée comme le standard dans l'établissement du status ganglionnaire axillaire. De plus, de nouvelles questions surgissent : ainsi, est-il nécessaire de proposer un curage à tous les patients avec un ganglion sentinelle positif ?13 Quelle est la signification d'un ganglion sentinelle positif pour un carcinome canalaire in situ (5/87 dans la série de Pendas) ?9
Le but premier est l'amélioration du «staging» qui permettra d'affiner le schéma thérapeutique : détection au moins du seul ganglion «positif» sur lequel est concentrée la recherche de micrométastases permettant la détermination du niveau minimal d'un curage. Il faut cependant rappeler que, pour de nombreux cancers, la signification pronostique des micrométastases et les conséquen-ces thérapeutiques de leur détection ne sont pas encore établies.
Joosten a montré chez 50 patients (44 cancers coliques et 6 rectaux) un succès de détection de 70% et un taux de faux négatifs de 60%,14 principalement en raison de difficultés lors de l'injection autour de la tumeur primaire. La radiodétection peut par contre faciliter la mise en évidence d'un foyer de récidive intraabdominale non palpable ou de métastases occultes.15
Il n'a pas encore été démontré qu'un curage ganglionnaire systématique dans les carcinomes de type papillaire ou folliculaire peut prolonger la survie avec ou sans récidive. Kelemen a montré la faisabilité de la recherche du ganglion sentinelle, en y associant un examen extemporané, avec un taux de détection de 88%.16 Son application trouverait un intérêt dans la prise en charge des tumeurs à cellules oncocytaires de Hürthle ou dans celles des carcinomes médullaires, qui ne captent pas l'iode radioactif.
Comme pour le mélanome, le bilan des tumeurs de Merkel (carcinomes neuroendocrines cutanés agressifs) est complété par la recherche du ganglion sentinelle pour poser l'indication à un curage radical.17
La recherche du ganglion sentinelle a été réactualisée dans la recherche des métastases des cancers du pénis et de la vulve, selon les principes établis par Cabanas.3,18
I La chirurgie radioguidée a d'ores et déjà changé l'approche thérapeutique de certai nes tumeurs
L'obésité est un problème de santé publi-que majeur. Sa prévalence augmente et les comorbidités associées diminuent l'espérance de vie. Une récente étude prospective1 portant sur plus d'un million d'adultes aux Etats-Unis a montré une diminution significative de la longévité à partir d'un BMI (Body Mass Index = poids divisé par la taille en mètre au carré) de 24,9. Celle-ci s'aggrave de façon linéaire avec l'augmentation du BMI dans toutes les classes d'âge et pour toutes les causes de décès, même les cancers. La chirurgie bariatrique s'est dès lors développée d'autant plus vite que la laparoscopie permet la pose d'un anneau quelques centimètres en dessous de la jonction so-gastrique, créant une poche calibrée de 20 ml environ ; cet anneau étant gonflable, le débit de vidange de la po-che est modulable par simple ponction sous contrôle radiologique d'un réservoir sous-cutané. Cette approche n'implique aucune résection, n'engendre pas de malabsorption et est complètement et facilement réversible. Chez l'obèse, sujet à de nombreuses complications chirurgicales (infection de plaie, embolie pulmonaire, pneumonie, etc.), la laparoscopie of-fre tous les avantages d'une technique minimalement invasive, avec un taux de complications périopératoires de l'ordre d'un pour cent.2,3 Chez le patient dit «superobèse» (BMI >= 50), plusieurs auteurs ont proposé, par laparoscopie aussi, des montages de dérivation : le plus satisfaisant est le by-pass gastrique proximal mais sa réalisation est beaucoup plus astreignante que la confection d'un simple «banding» gastrique.
Les indications à la gastroplastie par laparoscopie ne font pas encore l'objet d'un con-sensus entre communauté médicale et assurances : pour les spécialistes de l'obésité, l'indication à une chirurgie restrictive est retenue à partir d'un BMI >= 35 avec comorbidité et >= 40 sans comorbidité. L'OFAS admet une indication pour un BMI >= 40, avec des comorbidités associées. L'usage est cependant plus souple et la plupart des assurances acceptent les critères ci-dessus. L'évaluation et la prise en charge chirurgicale d'un patient obèse doivent dans tous les cas être le fait d'une équipe pluridisciplinaire d'internistes, de chirurgiens, de diététiciennes, de psychiatres et d'endocrinologues travaillant dans une consultation structurée.
Concept très récent, le prélèvement laparoscopique offre une morbidité fai-ble, un temps d'hospitalisation bref et un retour précoce aux activités normales ; il abolit le risque d'éventration. Les quelques publications qui comparent la fonction des greffons prélevés par laparoscopie et laparotomie font état de résultats équivalents, malgré une période d'ischémie chaude plus longue en laparoscopie.4A Lausanne, nous avons comparé par scintigraphie la fonction des sept premiers greffons prélevés par laparoscopie à ceux prélevés par laparotomie : elle est excellente et comparable dans les deux groupes et est bien meilleure que celle des greffons cadavériques. Ces résultats encouragent le don de rein par des donneurs vivants et la laparoscopie pourrait constituer une solution partielle à la grave pénurie d'organes. Cependant, ces excellents résultats ne doivent pas faire oublier que le prélèvement laparoscopique de reins en vue de transplantations est une technique particulièrement difficile. Sa mise en uvre ne doit donc pas se faire au détriment de la qualité des greffons. Des données alarmantes, pas toutes publiées, en provenance de plusieurs groupes étrangers font état de la perte de greffons liée aux tentatives d'introduction de la méthode. Il est indispensable que les groupes de transplantation désirant l'introduire soient en mesure d'associer les compétences de chirurgiens de transplantation expérimentés et celles de chirurgiens laparoscopistes chevronnés. De plus, une formation préalable auprès de chirurgiens très expérimentés est nécessaire. Enfin, un registre des donneurs vivants, comme en Suisse, joue un rôle-clé pour garantir la qualité des prélèvements et évaluer de façon prospective et à long terme le devenir des greffons.
Presque toutes les opérations abdominales ont été faites par laparoscopie. Certai-nes, aussi complexes que la duodéno-pancréatectomie céphalique, sont certes des prouesses techniques. Cependant, il existe une différence entre la démonstration de la faisabilité par une équipe particulièrement habile et le bénéfice réel et prouvé pour le patient (efficacité). Toutefois, les évaluations fonctionnelles et/ou oncologiques ainsi que le suivi à long terme après les interventions les plus complexes sont encore incomplets. Avant de recommander la diffusion d'une technique, il faut que son efficience (reproductibilité hors des centres d'évaluation primaire) soit démontrée : or, même pour des gestes relativement courants, cette étape n'a pas encore toujours été franchie. Avant de pouvoir valider une technique laparoscopique, il faut donc que ces trois conditions de faisabilité, efficacité et efficience soient réunies. A l'heure actuelle, la cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique et la fundoplicature se-lon Nissen pour maladie de reflux gastro-sophagien satisfont ces critères. Le traitement de l'ulcère duodénal perforé, la résection du côlon sigmoïde pour maladie diverticulaire et même la gastroplastie pour obésité sont faisables et efficaces, mais leur efficience n'est pas encore démontrée. L'anastomose iléo-anale avec réservoir en J est faisable, mais son efficacité et son efficience ne sont pas encore établies.5La chirurgie oncologique, quoique faisable, reste d'une efficacité controversée. Quant aux risques d'implantation métastatique sur le site des trocarts, ils semblent avoir surtout été liés à une technique chirurgicale hasardeuse lors des premières tentati-ves. En résumé, aucune des évaluations multi-centriques en cours ne permet pour le moment de valider la chirurgie oncologique laparoscopi-que. Il faut réaliser qu'en termes d'évaluation basée sur les preuves, les résultats de la chirurgie laparoscopique sont encore difficiles à apprécier car le recul n'excède en aucun cas dix ans. Il ne fait pas de doute cependant que d'autres interventions seront validées à l'avenir.
I Parmi les innovations en laparoscopie, l'une des plus significatives est le prélè vement rénal pour transplantation ; il de vrait en résulter une augmentation des greffes faites avec des organes prélevés chez un donneur vivant.
La littérature sur ce thème est difficile à appréhender puisque plus de 80 techniques ont été proposées. Celles qui ont eu le plus d'impact sont celles de Bassini (1889), de McVay (1940), de Shouldice (1944) et de son élève Ryan (1956). La méthode de Shouldice a été largement diffusée en Suisse puisqu'une étude publiée en 1994 indiquait que 90% des hernies primaires et 70% des récidives étaient ainsi traitées. Toutefois, la technique de Shouldice, qui repose sur l'exploration complète du canal inguinal, a le désavantage de créer une tension pariétale responsable de douleurs postopératoires. Une mé-ta-analyse récente a en effet montré que si le taux de récidive n'est que de 0,6 à 1,4% dans les cen-tres de référence, les complications postopératoires sont en revanche un peu plus fréquentes (1,4 à 2,6%) et peuvent être invalidantes (neuropathie inguinale, orchite ischémique, atrophie testiculaire). Dès lors, d'autres méthodes gagnent actuellement en popularité, notamment celles de Lichtenstein et de Rutkow. Leur principe est de réparer sans tension. A ces fins, un filet synthéti-que de polypropylène est utilisé. De 1984 à 1996, 5360 opérations selon Lichtenstein ont été pratiquées par le centre de référence de Los Angeles : 99% des patients ont été opérés ambulatoirement et seules cinq récidives (0,1%) ont été colligées. Les complications ont été particulièrement peu nombreuses puisque seule une neuropathie ilio-inguinale a été observée. La méthode de Rutkow est très peu invasive, utilisant un bouchon (plug) qui refoule le sac herniaire et une plaque (mesh) pour le renforcement du plancher du canal inguinal. Le centre de référence du New Jersey aux Etats-Unis a opéré ainsi plus de 2500 patients ambulatoirement depuis 1989 : seules huit récidives ont été recensées après huit ans de follow-up et aucun cas de surinfection n'a été documenté ; de même, aucune neuropathie, atrophie testiculaire ou orchite ischémique n'a été rencontrée.
L'introduction de la laparoscopie dès 1986 a initialement suscité l'enthousiasme des chirurgiens de la hernie inguinale. Est ainsi apparue une technique antérieure, dite TAPP (transabdominal preperitoneal) et une voie postérieure di-te TEP (total extraperitoneal). Cette dernière
reprend en clioscopie le principe de renforcement du sac viscéral par une prothèse, introduit à ciel ouvert en 1969 par Stoppa. Actuellement, ces approches perdent de leur attrait : ainsi, aux Etats-Unis, moins de 5% des hernies sont traitées par TEP car des complications parfois graves ont été observées (blessures des gros vaisseaux, de la vessie, de l'intestin et des nerfs, décès).
L'analyse de la littérature laisse actuellement penser que l'application de routine d'une seule technique est discutable. Le choix d'une méthode doit tenir compte de l'âge et du type de hernie à traiter. Une ébauche de consensus s'esquisse selon lequel les hernies de grade I selon Schumpelick (orifice herniaire 3 cm), beaucoup estiment qu'elles nécessitent un renforcement prothétique par voie antérieure ou éventuellement postérieure. Pour les patients de plus de 35 ans, de plus en plus de chirurgiens utilisent un filet, tout comme pour les hernies bilatérales et récidivées.
I En chirurgie de la hernie inguinale, l'ap plication de routine d'une seule technique est de plus en plus discutée ; le choix d'une méthode doit tenir compte de l'âge et du type de hernie à traiter
Une technique de résection-suture du prolapsus muqueux par agrafage circulaire mécanique a récemment été proposée pour les stades III et IV. La cure est réalisée par déconnexion vasculaire des hémorroïdes et résection de la muqueuse glandulaire procidente dans le canal anal. L'anatomie du canal est ainsi restaurée sans plaie muqueuse ou cutanée.
L'intérêt de cette intervention est incontestablement sa simplicité, le peu de douleurs qu'elle engendre, la brièveté du séjour hospitalier et l'absence de soins postopératoires. Tous ces arguments sont à mettre en balance avec le coût initial de l'agrafeuse mécanique à usage unique.1,2
La prise en charge des saignements rectaux secondaires à la procto-sigmoïdite aiguë postactinique est difficile. Il n'existe pas de traitement de référence.3 Actuellement, l'instillation de formaldéhyde tamponnée à 4% jouit d'une certaine faveur : elle est peu onéreuse et semble efficace à long terme selon les auteurs d'une récente étude.4 Les acides gras à chaîne légère (AGCL) représentent la source énergétique principale du colonocyte ; ils sont proposés dans le traitement de la proctite postactinique chronique. Une étude contrôlée randomisée a montré que les AGCL permettent de diminuer le nombre de jours de saignements rectaux par rapport à un groupe de contrôle.5 Une autre étude contrôlée n'a en revanche pas permis de montrer de différence significative entre les deux groupes.6 Le sucralfate en lavement ou en administration orale peut être efficace dans les saignements rectaux post-actiniques.7,8 Quant à la coagulation endoscopique au laser à l'Argon, elle est également efficace et relativement bien tolérée.9
L'hypertonie anale et l'ischémie locale sont les cibles de la plupart des thérapeutiques proposées. Le traitement médical repose sur la régularisation du transit (fibres alimentaires, mucilages, laxatifs lubrifiants ou osmotiques), le soulagement de la douleur (antalgiques et bains de siège) et la cicatrisation locale (suppositoires et/ou pommades). Les nouvelles perspectives médicales visent à obtenir une relaxation transitoire du sphincter anal tout en écartant le risque de l'hypocontinence séquellaire post-chirurgicale. Cette «sphinctérotomie chimique réversible» est obtenue par application locale de trinitrine et de ses dérivés ou par injections intrasphinctériennes de toxine botulinique (TB). Le monoxyde d'azote (NO) intervient dans la relaxation du sphincter interne non adrénergique, non cholinergique. Les dérivés nitrés précurseurs du NO sont utilisés sous forme de crème incluant soit de l'isosorbide dinitrate à 0,2%, soit du glycéril trinitrate (GTN) à 0,2%. La diminution de la pression de repos du sphincter interne ainsi obtenue favorise la vascularisation au niveau de la muqueuse anale et accélère la cicatrisation.10,11 L'application locale de pommade glycéryl trinitrate 0,2% permet d'obtenir une guérison à huit semaines dans près de 70% des cas (32% dans le groupe contrôle), avec diminution de la pression de repos. L'augmentation de la concentration ne permet pas d'obtenir une cicatrisation plus rapide. Le taux de récidive est cependant important (33% vs 43% dans le groupe placebo), et le taux élevé de céphalées transitoires (75%) limite l'utilisation de ce traitement.12,13 La toxine botulinique inhibe l'acétylcholine présynaptique ; la récupération de l'activité musculaire se fait en trois mois environ. La toxine (5 à 10 UI) est injectée soit dans le sphincter externe,14 soit dans le sphincter interne.15 Le taux de cicatrisation à trois mois est d'environ 80% avec un taux de récidive à un an inférieur à 10%. Une seule étude randomisée a comparé l'application topique de GTN à l'injection intrasphinctérienne de TB chez 50 patients : à deux mois, la TB est supérieure au GTN (cicatrisation de la fissure : 96% vs 60%).16 Quant à la sphinctérotomie interne latérale, elle demeure l'intervention chirurgicale de choix ; elle doit être réservée à l'échec de la «sphinctérotomie chimique».17
I Les hémorroïdes de stades III et IV peu vent maintenant être traitées par une technique de résection-suture par agrafage circulaire mécanique
I Pour la fissure anale, la sphinctérotomie interne latérale est maintenant réservée aux échecs de la «sphinctérotomie chimi que» (toxine botulinique, glycéryl trini trate)
