Introduction

Les nouveau-nés survivant à une naissance prématurée sont assez nombreux, puisque 1% des naissances survient entre la 32^e et la 35^e semaine, et 0,5-0,8% 1

Pourtant, il est devenu clair que les processus de maturation immunitaire sont tellement accélérés par la naissance qu'il est possible de vacciner les prématurés bien plus précocement, simplement en fonction de leur âge postnatal (âge chronologique). Les recommandations de vaccination des prématurés ont donc été modifiées dès 1982.² Cependant, le retard moyen d'administration de la première dose de vaccin était encore de deux mois en 1995,³et ce pour plusieurs raisons. D'une part, le bénéfice de la vaccination d'un prématuré encore hospitalisé paraît lointain, et donc parfois secondaire. D'autre part, le petit poids, les problèmes ou les traitements médicaux font craindre que la vaccination puisse être inefficace, voire néfaste. Enfin, faute de recevoir des indications précises de la part des néonatologues, les hésitations des pédiatres praticiens accentuent encore le retard du calendrier vaccinal au cours de la première année de vie. Le but de cet article est donc de présenter les motifs justifiant une vaccination précoce, ses modalités, et les précautions à prendre dans certaines situations. 

Naissance prématurée et risque infectieux

La maturation du système immunitaire est loin d'être achevée à la naissance, particulièrement lorsque celle-ci survient de façon prématurée. Cependant, la naissance accélère cette maturation en soustrayant le nouveau-né à l'influence inhibitrice des hormones maternelles et en l'exposant à la flore microbienne, riche de propriétés activatrices multiples. Cette accélération postnatale ne dépend pas de l'âge gestationnel auquel la naissance survient. Ainsi, la maturation immunitaire dépend de la durée de l'exposition postnatale, donc de l'âge chronologique, et non de l'âge gestationnel.⁴

Cependant, les anciens prématurés restent à un risque accru d'infections tout au long de leur première année de vie parce qu'ils n'ont pas bénéficié de façon optimale du transfert transplacentaire des anticorps maternels, essentiellement actif en fin du 3^e trimestre. Malheureusement, la protection conférée par l'administration d'immunoglobulines intraveineuses ne dure que quel-ques semaines après la fin du traitement, étant donné leur courte demi-vie (quatre semaines). Ce phénomène est responsable d'un risque accru d'infections spécifiques pendant la première an-née de vie : coqueluche, infections invasives à Haemophilus influenzae b ou Streptococcus pneu-moniae,rougeole et varicelle sont les infections à craindre plus particulièrement sous nos latitudes. Le risque infectieux des prématurés avec une bronchodysplasie pulmonaire est également accru face aux pathogènes respiratoires que sont les virus influenza ou respiratoire syncytial. 

Vaccination des prématurés : quel risque vaccinal ?

Le risque vaccinal associé à la vaccination des anciens prématurés a longtemps été considéré comme lié au vaccin coqueluche, étant donné sa réactivité plus marquée chez les nourrissons à terme et la crainte, lentement dissipée, que des lésions cérébrales puissent être induites par la vaccination coqueluche. En 1984, une première étude indiquait cependant moins d'épisodes fébriles, de modifications du comportement et de réactions locales en réponse à trois doses de vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche à germes entiers (à 2-4-6 mois) chez des anciens prématurés (¾ 34 sem.) que chez des nourrissons à terme.⁵ L'excellente tolérance des prématurés nés >= 32 semaines à la vaccination à l'âge de huit semaines a été confirmée par de nombreuses études.

Récemment, quelques études incluant des prématurés plus jeunes (6,7 Le risque d'apnée est augmenté par un petit poids, des antécédents d'apnée ou la persistance d'une oxygénodépendance. Ces apnées semblent représenter un mode de réaction non spécifique à la stimulation inflammatoire, comme observé en cas d'infection, puisqu'aucune corrélation n'a été établie avec une vaccination spécifique. En particulier, la responsabilité éventuelle du vaccin coqueluche a pu être exclue. Ces épisodes d'apnée sont toujours transitoires, souvent mineurs, mais peuvent parfois nécessiter une intervention (stimulation, supplément d'oxygène). Ainsi, ces observations justifient de mettre en place une surveillance cardiorespiratoire pendant 48 h lors de la primovaccination des prématurés nés

La tolérance vaccinale est donc excellente chez les prématurés, bien que nécessitant une surveillance de l'apparition éventuelle d'apnées chez ceux nés < 32 semaines (tableau 1). A no-ter qu'il est inutile de renoncer à la valence «coqueluche», de ne donner qu'une fraction de dose vaccinale ou de repousser l'âge de la vaccination pour éviter les apnées. Ces données justifient pleinement l'administration de la première dose vaccinale avant la sortie de néonatologie pour tous les prématurés qui y séjournent encore à l'âge de huit semaines.

Prévention de la coqueluche chez les prématurés

La coqueluche est souvent grave chez les anciens prématurés, son diagnostic difficile (apnées) et le risque d'hospitalisation et de décès clairement augmenté.^8,9 La vaccination avec les vaccins coqueluche à germes entiers permet une réponse vaccinale chez 96% des prématurés après la 3^e dose vaccinale (schéma 2-4-6 mois).⁵ Des études ultérieures incluant des plus petits prématurés ont confirmé l'induction de répon-ses anticorps semblables chez les prématurés nés > 28 semaines et les nourrissons à terme, les réponses étant plus faibles 10,11 Peu d'études sont déjà disponibles concernant les vaccins coqueluche acellulaires récemment introduits. Dans l'une, les réponses anticorps de 34 prématurés (âge gestationnel moyen : 32 sem.) après deux doses de vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire-hépatite B administrées à trois et cinq mois étaient semblables à celles de 28 nourrissons nés à terme.¹² Une autre étude (55 prématurés, âge gestationnel moyen : 30,8 sem.) confirme cette bonne immunogénicité.¹³Ainsi, même si l'efficacité vaccinale contre la coqueluche ne peut être formel-lement établie par la sérologie, ces données constituent les bases nécessaires à la prévention vaccinale des anciens prématurés contre la coqueluche (tableau 2). Les contre-indications vaccinales (encéphalopathie) restent naturellement valables quel que soit l'âge gestationnel.< 32 semaines (tableau 1). A no-ter qu'il est inutile de renoncer à la valence «coqueluche», de ne donner qu'une fraction de dose vaccinale ou de repousser l'âge de la vaccination pour éviter les apnées. Ces données justifient pleinement l'administration de la première dose vaccinale avant la sortie de néonatologie pour tous les prématurés qui y séjournent encore à l'âge de huit semaines.

Protection des prématurés contre les bactéries encapsulées

La disparition rapide des anticorps maternels contre les bactéries encapsulées (Haemophilus influenzae b (HIB), S. pneumoniae) est responsable d'un risque infectieux précoce ­ commençant dès l'âge de trois mois.¹⁴ Le vaccin HIB qui induit les meilleures réponses vaccinales chez des nourrissons nés à terme (PRP-OMP) semble moins immunogénique chez les anciens prématurés.^15,16 Par con-tre, trois doses de vaccin PRP-tétanos (PRP-T), données à 2, 3 et 4 mois, ont permis l'induction de réponses vaccinales chez 72% de petits prématurés (17 L'âge gestationnel semble également avoir peu d'effet sur les réponses au vaccin HIB conjugué à la protéine CRM197.¹⁸Les nourrissons qui répondent mal à la primovaccination répondent normalement au rappel, démontrant l'induction préexistante d'une immunité mémoire. Ainsi, il est recommandé de vac-ciner tôt contre HIB, en utilisant des vaccins combinés à diphtérie-tétanos-coqueluche (tableau 2).< 32 semaines (tableau 1). A no-ter qu'il est inutile de renoncer à la valence «coqueluche», de ne donner qu'une fraction de dose vaccinale ou de repousser l'âge de la vaccination pour éviter les apnées. Ces données justifient pleinement l'administration de la première dose vaccinale avant la sortie de néonatologie pour tous les prématurés qui y séjournent encore à l'âge de huit semaines.

Prématurité et risque d'infections virales

L'insuffisance du transfert des anticorps maternels résultant d'une naissance prématurée a aussi pour conséquence une susceptibilité précoce aux infections virales : 74% des prématurés (19 Dans une autre étude, plus de 94% des prématurés nés 20 Dans les régions où la couverture vaccinale n'est pas suffisante (> 92%) pour limiter la circulation du virus de la rougeole, le risque infectieux précoce est donc réel. Malheureusement, l'administration d'immunoglobulines spécifiques en cas d'exposition n'est souvent pas possible, leur production ayant été interrompue. Faut-il avancer l'âge de la vaccination contre la rougeole chez les anciens prématurés, par analogie aux stratégies de vaccination en place dans les pays en développement ? Le bénéfice d'une vaccination précoce (six mois ?) des anciens prématurés ne peut encore être affirmé, l'immunogénicité de ce vaccin étant limitée dans les premiers mois de la vie. Par contre, il est recommandé de donner une première dose de vaccin rougeole (ou Rougeole-Rubéole-Oreil-lons (ROR)) dès l'âge de neuf mois, comme pour les nourrissons exposés à un risque infectieux accru (crèche) (tableau 3). Il est important de rappeler que cette dose supplémentaire doit être suivie par les deux doses «habituelles» de vaccin ROR, administrées à partir de douze mois.

La grippe représente un risque infectieux sévère pour les prématurés ayant des séquelles pulmonaires, particulièrement ceux nécessitant encore une oxygénothérapie. Malheureusement, la vaccination contre la grippe n'est recommandée qu'à partir de six mois, aucune étude n'ayant inclus des nourrissons plus jeunes. Ainsi, la moitié des prématurés doivent traverser la saison grippale sans pouvoir encore être vaccinés, ne pouvant compter que sur la vaccination éventuelle des personnes de leur entourage. Pour ceux âgés >= 6 mois, la vaccination par une demi-dose adulte de vaccin sous-unitaire est fortement recommandée (tableau 3). A noter la nécessité de faire deux injections, à un mois d'intervalle, lors de la première année de vaccination.

Enfin, une immunoprophylaxie passive con-tre le virus respiratoire syncytial pourrait être bénéfique à certains prématurés. Malheureusement, le coût élevé des anticorps monoclonaux, la nécessité d'une injection mensuelle et une efficacité clinique partielle (prévention de 55% des hospitalisations) risquent de limiter son application clinique à certaines catégories de prématurés.

La prévention de l'hépatite B (VHB) en période néonatale

Les nouveau-nés de mères infectées par le VHB doivent impérativement être vaccinés et recevoir des immunoglobulines spécifiques dans les douze premières heu-res de vie (tableau 4). L'âge gestationnel, le poids et les conditions cliniques ne doivent pas faire retarder la première dose de vaccin. Malgré des résultats contrastés d'une étude à l'autre, il semble exister une corrélation entre le poids et l'efficacité vaccinale : 55% ( 1700 g).^21,22 Le schéma de vaccination (0-1-6 mois) doit donc être complété chez les anciens prématurés par une 4^edose vaccinale (à 12 mois), suivie d'un contrôle sérologique. Il est recommandé de retarder la vaccination des nourrissons de mères non infectées jusqu'au poids de 2000 g permettant une meil-leure immunogénicité et un schéma de trois do-ses vaccinales seulement.

Et les autres vaccins ?

L'immunogénicité des vaccins diphtérie et tétanos est suffisante pour permettre l'utilisation chez les prématurés des vaccins combinés contenant ces antigènes. La vaccination contre la poliomyélite doit être effectuée en milieu hospitalier au moyen du vaccin parentéral inactivé, afin d'éviter la dissémination de souches vaccinales. Quelques études ayant suggéré une moindre immunogénicité de la vaccination néonatale par le BCG chez les prématurés 23,24 il semble donc raisonnable, à moins de circonstances exceptionnelles (exposition familiale), de retarder la vaccination BCG de quelques mois chez les prématurés (tableau 4).

Conclusions

Les données existantes indiquent clairement le bénéfice d'une vaccination précoce des prématurés. Cela signifie que la vaccination doit être initiée dès l'âge de huit semaines, une responsabilité qui incombe aux services de néonatologie pour les plus petits prématurés, auxquels une surveillance cardiorespiratoire doit être offerte. D'autre part, la primovaccination (3 do-ses) devrait être achevée avant l'âge de six mois, avec un intervalle minimum d'un mois entre les doses. Cette responsabilité-là repose essentiellement sur les pédiatres praticiens, de même que la prévention de la grippe et de la rougeole. Cette approche combinée devrait permettre d'offrir une protection vaccinale optimale aux nourrissons qui en ont le plus besoin.