Introduction

La prévalence de l'insuffisance rénale chronique augmente avec l'âge et actuellement plus de la moitié des patients en insuffisance rénale terminale sont âgés de plus de 65 ans.¹ L'hémodialyse est la technique d'épuration extrarénale la plus utilisée chez ces patients mais est accompagnée d'une morbidité et d'une mortalité élevées dans cette tranche d'âge et de surcroît associée à une qualité de vie médiocre.² Avant l'utilisation de la ciclosporine, la transplantation rénale n'était pas préconisée pour les insuffisants rénaux âgés en raison d'une survie médiocre tant du greffon que du patient.³

Depuis l'introduction de la ciclosporine dans les protocoles immunosupresseurs, la transplantation rénale est devenue une alternative à l'hémodialyse et, dès le début des années 90, de bonnes survies à cinq ans du greffon et du patient ont été rapportées chez des patients de plus de 60 ans.^4,5,6 La survie des patients âgés transplantés paraît nettement supérieure par rapport à celle des patients en attente de transplantation qui restent en hémodialyse.² Sur la période 1991-1997 aux Etats-Unis, la transplantation rénale permet de diminuer le risque à long terme de décès de 61% et offre une espérance de quatre années de vie supplémentaires par rapport à la dialyse.⁷Cependant, il y a de plus en plus d'insuffisants rénaux chroniques en attente d'un greffon et, au vu de la pénurie des reins de cadavre qui tend à s'aggraver, la transplantation rénale chez la personne âgée qui a une espérance de vie limitée est toujours controversée. Qu'en est-il à Genève ? Nous avons entrepris une étude rétrospective portant sur la période couvrant septembre 1983 à fin mars 1999 analysant les taux de survie à long terme pour nos patients de plus de 60 ans et leurs greffons afin de déterminer si ces résultats pouvaient justifier une politique active de transplantation chez ces patients. 

Patients et méthodes

L'étude genevoise est une étude rétrospective qui couvre la période d'octobre 1983, quand l'utilisation en routine de la ciclosporine a débuté, à mars 1999. Elle n'inclut que des patients ayant eu uniquement une transplantation de rein. Le suivi des patients a été assuré par un seul néphrologue. Le bilan prétransplantation a inclu une échographie cardiaque, une scintigraphie myocardique au thallium couplée avec un test d'effort et un bilan angiologique carotidien et des membres inférieurs.
Les patients étaient mis en liste après traitement de leurs lésions vasculaires et coronaires éventuel-les. L'immunosuppression a consisté principalement en un traitement associant de la ciclosporine (Sandimmun Neoral ^® depuis 1994) aux corticostéroïdes et à l'azathioprine (Imurek ^®). Le mycophénolate mofétil (Cellcept ^®) a remplacé l'azathioprine en 1996. Les thymoglobulines ATG (Mérieux) et le tacrolimus (Prograf ^®) ont été réservés pour le traitement des rejets cortico-résistants.

Les données analysées à un, cinq et dix ans furent : les survies actuarielles du patient et du greffon chez les patients de moins et plus de 60 ans ; l'incidence du retard de fonction ; les taux de rejet ; le devenir de la fonction rénale à long terme et les étiologies des pertes de greffon et des décès chez nos patients.

Le software statistica (Statsoft, Tulsa, Oklahoma) a été utilisé pour calculer les survies actuarielles du patient et du greffon et pour l'analyse statistique des données. 

Résultats

D'octobre 1983 à mars 1999, 310 transplantations isolées de rein ont été effectuées dans notre hôpital, dont 49 chez des patients de plus de 60 ans. Par rapport aux patients de moins de 60 ans, les patients âgés ne différaient que par un taux d'anticorps anti-HLA plus bas et par une prévalence différente de néphropathies hypertensives et diabétiques (tableau 1). Il y a une prédominance d'hommes dans le collectif âgé, mais qui n'atteint pas une signification statistique (tableau 1). Le nombre de donneurs vivants est très faible, particulièrement dans le groupe le plus âgé (tableau 1). Aucune différence significative entre les deux groupes n'est notée pour l'âge moyen des donneurs, le temps d'ischémie froide, la fréquence des retards de fonction et des rejets aigus (tableau 1). Les courbes de survie actuarielle des patients sont représentées sur la figure 1A. Pour les patients de plus de 60 ans, la survie à un, cinq et dix ans est de 98, 78 et 44% respectivement. Pour ceux âgés de moins de 60 ans, la survie à un, cinq et dix ans et de 97, 93 et 81% respectivement. La survie des greffons est représentée sur la figure 1B. A un, cinq et dix ans, elle est de 93, 65 et 32% pour les patients de plus de 60 ans et de 87, 74 et 59 % pour ceux de moins de 60 ans. Lorsque la mort du patient est censurée (fig. 1C), la survie du greffon est de 96, 85 et 81 % à un, cinq et dix ans chez les plus de 60 ans et de 88, 78 et 65% chez les moins de 60 ans. La fonction rénale estimée par le taux de créatinine plasmatique ne montre pas de différence entre les deux groupes à un, cinq et dix ans, mais il faut souligner que nous n'avons que peu de patients de plus de 60 ans chez qui nous avons une créatinémie à dix ans post-greffe (tableau 2). La perte des greffons a été due principalement à la mort des patients dans le groupe des plus de 60 ans. Il y a statistiquement moins de perte du greffon d'ordre immunologique chez ces patients (tableau 3). Con-cernant les causes de décès, il n'y a pas de différence majeure entre les deux groupes, avec une majorité d'événements cardiovasculaires et infectieux à l'origine des décès (tableau 4). 

Discussion

Malgré leur espérance de vie plus limitée, les patients de plus de 60 ans bénéficient de la transplantation rénale, au vu de la bonne survie des receveurs et particulièrement des greffons dans cette population. Ce groupe diffère des transplantés plus jeunes principalement par une fréquence différente de diabète (moins importante) et d'HTA (plus importante), ce qui reflète la prévalence changeante en fonction de l'âge de ces deux affections.

Les séries américaines rapportent des survies actuarielles à cinq ans de transplantés rénaux de plus de 60 ans entre 64 et 68% et de 55 à 62% pour les greffons.^4,5 Ces séries incluent un nombre non négligeable de donneurs vivants entre 18 et 30%. La série nantaise qui porte sur 104 patients de plus de 60 ans tranplantés avec des reins de cadavre a une survie actuarielle à 5 ans de 80% tant pour les patients que pour les greffons.⁶ Ces excellents résultats s'expliquent probablement par un biais de sélection, vu le faible nombre de patients ayant des antécédents cardiovasculaires préalablement à la greffe. La survie actuarielle de nos patients transplantés de plus de 60 ans et de leurs greffons à cinq ans (78% et 65% respectivement) se compare donc favorablement avec ce qui a été précédemment rapporté dans la littérature.

A dix ans post-greffe, la survie actuarielle de nos patients de plus de 60 ans est de 44%, avec une survie du greffon à 81% si l'on censure pour la mort du patient. La fonction rénale dans ce groupe à dix ans de suivi est très satisfaisante et ne diffère pas du groupe des patients de moins de 60 ans. Ce résultat est probablement à mettre sur le compte du taux de rejet plus faible dans cette population. Nous constatons en effet une baisse modeste, mais néammoins significative des causes immunologiques de pertes de greffon par rapport au groupe des receveurs de moins de 60 ans, due probablement à l'immunocompétence réduite par l'âge. En effet, il n'y a eu que 24% de pertes du greffon dues aux rejets aigus et chroniques chez les patients de plus de 60 ans contre 66% dans l'autre groupe.

La perte du greffon chez les patients de plus de 60 ans est principalement due à la mort du patient et la majorité de nos patients âgés décédés avaient un rein fonctionnel.

Les causes de décès ne différaient pas entre les deux groupes avec des taux similaires d'événements cardiovasculaires et infectieux.

Un point problématique de la transplantation rénale chez la personne agée concerne l'âge du donneur. Vu la pénurie des greffons disponibles et l'espérance de vie réduite chez des patients de plus de 60 ans, il est compréhensible que certains hésitent à donner des organes de donneurs jeunes à des receveurs âgés. Deux politiques médicales permettent de résoudre en partie ce dilemme de l'allocation des organes à des patients âgés. La première est d'encourager le don vivant de reins, particulièrement entre époux pour autant que ceux-ci soient d'un groupe sanguin compatible, au vu des bons résultats de survie des patients de plus de 60 ans et des greffons après transplantation d'un rein de donneur vivant.⁸ Et la deuxième attitude consiste à donner des reins cadavériques de donneurs âgés à des receveurs âgés. L'âge du donneur joue un rôle important pour la survie à long terme du greffon,⁹ et il paraît logique d'allouer des reins âgés de préférence à des patients qui ont une espérance de vie limitée. L'utilisation de reins de donneurs âgés est actuellement préconisée afin d'augmenter le pool de reins de cadavre disponible et cela d'autant plus que la survie du patient de plus de 60 ans ne paraît pas affectée par un greffon de donneur âgé.⁹ Le concensus prévalant actuellement est que les reins de donneurs de plus de 60 ans doivent être prélevés si une biopsie pré-opératoire du greffon démontre un parenchyme rénal peu fibrosé.

De plus, certains auteurs ont démontré une bonne survie du greffon quand des reins de donneurs âgés sont transplantés chez des patients âgés et préconisent d'autant plus un appariement par l'âge des donneurs et des receveurs .¹⁰ Une étude récente trouve néanmoins une survie actuarielle à cinq ans du greffon inférieure de 14% chez les patients de plus de 60 ans transplantés avec des reins de donneurs de plus de 60 ans comparés à des reins de donneurs de moins de 60 ans.¹¹

Notre collectif de patients est trop petit pour une politique rigoureuse d'appariement des donneurs et des receveurs mais l'usage en vigueur depuis quelques années dans notre centre est d'allouer les reins de moins de 50 ans à des jeunes patients et de ceux de plus de 50 à des patients âgés dans la mesure des compatibilités immunologiques. Au niveau de la survie actuarielle du greffon, nous n'avons pas constaté de différence significative de survie du greffon entre des reins de donneurs de plus de 50 ans et de moins de 50 ans chez notre population de transplantés de plus de 60 ans (résultats non publiés).

En résumé, vu la survie et de la qualité de vie médiocres des patients âgés en hémodialyse, la transplantation rénale doit être proposée à tout insuffisant rénal terminal de plus de 60 ans pour autant qu'il n'y n'ait pas de contre-indications cardiovasculaires, infectieuses ou néoplasiques. En raison de leur espérance de vie plus limitée, il paraît logique et éthiquement acceptable de transplanter des reins de donneurs âgés chez ces patients.