Introduction

Les problèmes sexuels sont très fréquents en médecine de premier recours. On estime que dans les consultations de généralistes, 25 à 30% des patientes font état de troubles sexuels.

Le counselling sexuel trouve sa source dans plusieurs origines. Citons en premier lieu la con-tribution des sciences naturelles, de la biologie et de la physiologie de la réaction sexuelle. Ce sont les recherches de Masters et Johnson et d'autres, qui, les premiers, ont apporté la base d'une compréhension physiologique. Cette compréhension a été reprise par Kaplan dans le con-cept de cycles sexuels avec ses différentes phases : excitation, orgasme et régression. Chaque phase est caractérisée par des réactions physiologiques à différents niveaux corporels.

La contribution psychanalytique a démontré la dynamique entre le désir sexuel et la défense provenant de la peur, prenant ainsi comme cen-tre des réflexions les conflits intrapsychiques conscients et surtout inconscients.

La psychologie cognitive et la thérapie comportementale ont centré leur recherche sur le processus de l'apprentissage, le modèle de base étant celui du «conditionnement opérant» avec la séquence ou plutôt le cycle formé par les éléments du stimulus : cognition, réaction, contingence ou renforcement.

La thérapie familiale ou plutôt systémique est la dernière à avoir rejoint cette constellation multidisciplinaire ; l'aspect mis en évidence ici est la représentation de la sexualité comme phénomène interpersonnel et interactif. Dans cet article, nous allons essayer de dégager les éléments principaux de la thérapie systémique utilisée dans le counselling sexuel à la consultation sexologique du Frauenspital de Bâle. 

Les modélisations et notions systémiques en relation avec la sexualité humaine

La théorie des systèmes a apporté plusieurs concepts ou notions qui peuvent être utilisés comme outils pour mieux comprendre les phénomènes complexes de la sexualité humaine. 

Système

Le mot système décrit l'ensemble des éléments ou parties interdépendantes constituant un ensemble organisé pour atteindre un but. Un système possède des limites, qui le séparent de son environnement, c'est-à-dire de son contexte. Les notions de base sont alors l'interdépendance des éléments, l'ensemble, les limites, le contexte et la finalité. 

Interdépendance et interaction

La notion d'interaction ­ action mutuelle, réciproque d'un élément sur un autre ­ est au centre de la modélisation. Dans cette orientation, l'axe principal d'analyse est ce qui se passe entre les éléments bien plus que les éléments en tant que tels. Chaque système peut être caractérisé par les interactions des éléments entre eux et aussi par l'interaction du système avec son environnement. Ainsi, la notion d'interaction inclut la prise en compte du milieu ou contexte dans lequel ces interactions s'inscrivent : un système ne se définit pas seulement par ses caractéristiques intrinsèques mais aussi par le milieu dans lequel il est situé. Ainsi, l'ensemble formé par un système et son contexte peut être considéré lui aussi comme un système ; il s'agit alors d'un ensemble hiérarchisé où chaque niveau sert de contexte au niveau précédent.

Ces notions d'interaction et de contexte s'appliquent parfaitement au caractère interactif et hiérarchisé de la sexualité humaine. Les réactions physiologiques de la réponse sexuelle interagissent entre elles et sont en même temps en rapport avec les réactions émotionnelles, cognitives, qui, elles aussi, interagissent et influencent le contexte du système physiologique. Les éléments émotionnels et cognitifs sont en rapport avec le contexte émotionnel et celui de la pensée érotique et sexuelle, etc. Les éléments des sous-systèmes ou des super-systèmes sont définis par l'observateur en fonction de l'intensité, de la rapidité de l'interaction ainsi que par la finalité propre au système.

Prenons un exemple : Une patiente souffre de douleurs pénibles pendant les rapports. Nous examinons la vulve, le vagin pour déceler des éléments biologiques (agent extérieur et réaction du tissu) comme, par exemple une inflammation ou un problème morphologique.

En même temps, nous sommes conscients que cette réaction morphologique a un rapport avec le système nerveux perceptif et moteur qui représente le contexte des réactions du système organique. Les éléments nerveux (récepteurs, nerfs, noyaux centraux) interagissent entre eux pour former l'état actuel du système qui est lui-même en rapport avec le système cognitif central. Les éléments du système cognitif central interagissent à leur tour pour transmettre l'information et cette interaction se situe, elle, dans le contexte de l'expression et du comportement individuel qui, lui, se situe dans le contexte social, etc.

Ce qui est important à retenir pour la consultation médicale, c'est qu'il n'y a pas un cheminement unilatéral direct entre un agent extérieur et l'expression de la douleur pendant le rapport sexuel, mais que les éléments de chacun des systèmes décrits interagissent entre eux et que cette interaction se situe elle-même dans un contexte de plus en plus complexe et à la fois individuel et spécifique. En tant que sexologues, nous faisons finalement partie du système médecin-malade et nous devons être conscients que le symptôme s'intègre dans un ensemble d'interactions extrêmement complexes que nous devons comprendre, sans pouvoir directement intervenir ou «changer» le système. 

La notion d'ensemble

La notion d'ensemble est une notion qui tient compte de tous les systèmes ouverts et de leurs interactions. Un système est un tout, indivisible et non réductible à la somme de ses composants, car il implique les qualités émergentes de chacune des parties qu'elles ne possèdent pas isolément.

La sexualité est caractérisée par une expérience unificatrice de tous les processus se déroulant simultanément au niveau corporel, mental et social. Chaque processus fait partie de l'ensemble du vécu sexuel et érotique mais la totalité de l'expérience ne peut être réduite à l'addition des différentes parties. Toute analyse d'une partie, par exemple l'analyse biologique, endocrinologique ou comportementale, doit tenir compte de cette réduction et doit chercher à définir quelle influence elle a pour l'ensemble.

Ces propriétés peuvent se manifester par exemple dans la narration, par des symboles ou dans le sentiment du moment qui représente une construction unificatrice des différentes parties du processus sexuel. Nous restons alors toujours éloignés de l'ensemble, mais nous pouvons arriver à nous en rapprocher, jusqu'à un certain point. 

Homéostasie et rétroaction

Les systèmes ouverts et vivants sont autorégulés. C'est ce qui permet au système de préserver son équilibre, sa survie, sa permanence dans un environnement changeant. Le mécanisme principal pour maintenir cette homéostasie est la rétroaction. Une boucle de rétroaction est nommée positive si l'augmentation de la valeur de sortie entraîne l'augmentation de la valeur d'entrée du système. Elle est dite négative si la variation de la valeur de sortie entraîne une variation inverse de la valeur d'entrée. C'est surtout la rétroaction négative qui a tendance à maintenir un niveau constant dans les systèmes. La rétroaction positive peut amorcer un développement et un changement de système créant un autre état de structure et de nouvelles règles.

Pour la sexualité, cela signifie que tout changement provoque des rétroactions négatives ou positives qui souvent ne sont pas conscientes mais qui peuvent se manifester par une résistance au changement, ou par une crise ou un déséquilibre.

Exemple : l'augmentation de la libido chez la femme peut provoquer des difficultés érectiles chez son partenaire (rétroaction négative) pour maintenir le niveau préexistant de l'activité sexuelle du système du couple. Il est aussi possible que ce changement provoque une augmentation de l'intérêt sexuel chez le partenaire (rétroaction positive) avec accroissement de l'activité sexuelle du couple et définition de nouvelles règles d'interaction. 

Causalité circulaire

La causalité linéaire se fonde sur une modélisation de la réalité qui nous est familière, telle qu'elle est inscrite dans le langage et la culture. A-B-C : A induit ou entraîne un effet B, lequel entraîne un effet C. La notion de rétroaction transforme ce concept classique de causalité. On ne peut plus voir A comme cause de B parce que, en même temps, B influence A.

Pour comprendre la sexualité d'un individu ou d'un couple, il est nécessaire de recourir à cette perspective circulaire. Les causes et les effets sont interchangeables et dépendent du sens de la lecture de l'observateur. Tous les phénomènes complexes comme la sexualité humaine doivent être compris comme multifactoriels et caractérisés par une causalité circulaire.

Exemple : l'éjaculation précoce du partenaire masculin est la cause de la frustration sexuelle de la femme. La frustration de la femme est cause d'une baisse de l'estime de soi chez l'homme. Cette baisse d'estime de soi est elle-même la cause de l'éjaculation précoce. 

Aspects systémiques du travail diagnostique en sexologie 

La perspective systémique

La sexualité est conçue comme un vaste système de communications et d'interactions qui se répondent et s'impliquent mutuellement selon le schéma de causalité circulaire, de telle sorte qu'il est possible de dégager un ensemble cohérent de règles et de concepts, une sorte de logique de la communication. Tout au début du travail diagnostique, il est indispensable de définir le(s) sous et super-système(s) et le(s) contexte(s) du ou des problèmes sexuels.

L'échelon biologique, l'échelon intrapsychi-que et l'échelon interpersonnel forment des soussystèmes avec leurs éléments constitutifs. Chaque sous-système possède des catégorisations et des qualités définies, par exemple, pour ce qui concerne la biologie, l'inflammation, la tumeur, etc ; pour la psychologie, diverses définitions psychopathologiques ; au niveau interpersonnel, les catégories diagnostiques définies par la thérapie familiale ou systémique. 

Catégories diagnostiques systémiques

Dans le système interpersonnel, nous pouvons appliquer les notions développées en thérapie familiale structurale : hiérarchie, limites, diffusion, perméabilité ou rigidité de limites, coalitions et alliances. Ainsi, pour chaque couple en consultation, nous essayons d'esquisser la structure en termes de qualités, limites internes et externes, hiérarchie familiale, coalition et alliance dans la famille, etc. Cela nous permet d'avoir une appréciation des axes principaux d'interaction. Pour qualifier les règles de communication, nous utilisons le travail de Watzlawick sur les aspects pragmatiques de la communication.

Deux niveaux ­ le contenu et la relation ­ interagissent constamment dans la communication et selon deux modes : digital et analogique. Un message traduit à la fois une information relationnelle (contenu) et donne une information (en général non verbale mais transmise sur d'au-tres modes) sur la relation engagée.

Exemple : une mère dit à son enfant : «Viens t'asseoir sur mes genoux». Mais son attitude, le ton de sa voix font sentir à l'enfant qu'elle préfère en fait qu'il reste à l'écart. Sur le plan digital ­ le contenu ­, elle a transmis le message «viens» mais sur le plan analogique ­ au niveau de la relation ­ elle lui dit : «ne viens pas». Nombre de conflits interpersonnels sont les résultats de cette non-congruence entre les différents éléments de la communication. Ce qui est intéressant dans cette manière de voir les choses, c'est que l'attention est portée sur les effets et non les causes, sur le comment et non le pourquoi des problèmes de communication, donc sur des aspects concrets.

C'est aussi dans cette perspective que Watzlawick a formulé l'axiome de «ponctuation». La communication est un processus où la séquence X peut être vue comme cause possible (stimulus) d'un comportement en retour, ou comme effet d'une attitude ou d'une séquence antérieure (réaction) ou encore comme renforcement d'une réponse précédente (renforcement) suivant le sché-ma de lecture (ponctuation) que nous choisissons.

Chaque élément que nous détachons d'un ensemble peut ainsi être vu selon ces trois niveaux pour le travail diagnostique.

Un autre modèle diagnostique nous vient des études de Bateson sur les modèles d'interaction. Il s'agit des concepts de symétrie et de complémentarité. En examinant la genèse d'un schisme à l'intérieur d'un système social, Bateson propose les catégories suivantes : ­ la «schismogenèse symétrique» où les individus répondent au don par le don, à la violence par la violence, donc
par un comportement basé sur l'analogie et la «schismogenèse complémentaire» où les partenaires se campent de plus en plus dans des rôles domination/soumission ­ progression/régression ­
activité/passivité, etc. Adaptés aux relations humaines, on peut définir ainsi deux modèles interactifs :

1. L'interaction est «symétrique» entre les deux protagonistes avec une notion de similitude, d'analogie, d'attitude en miroir l'un de l'autre (aux reproches de Madame répondent les reproches de Monsieur et inversement).

2. L'interaction est «complémentaire» quand
elle fait apparaître la reconnaissance et le respect des différences, ce qui se traduit par des comportements supplétifs ; l'un des protagonistes prend une position d'ascendant, l'autre s'y soumet et chacun des deux s'adapte à ces rôles complémentaires. Ces deux modèles ne s'excluent pas.

Pour le diagnostic en sexologie, il est important de retenir ces deux types d'interactions qui n'ont en eux-mêmes rien de pathologique mais qui le deviennent s'ils sont amplifiés par une exacerbation des attitudes et la possibilité de créer alors un mouvement en spirale susceptible de renverser le système et de produire des symp-tômes. Si la communication entre les deux partenaires ne peut s'établir que sur un seul de ces modèles interactifs, apparaît alors le risque d'auto-entretien du processus avec un enkystement ou un emballement de la situation.

Une relation adéquate s'instaure donc quand les deux protagonistes peuvent varier de position et l'ajuster. Le modèle de collusion de J. Willi tient compte des interactions complémentaires autour d'un conflit inconscient qui, dans un premier temps, unit les partenaires dans une espèce de collaboration mais qui devient par la suite dysfonctionnelle et inadaptée lorsque les éléments internes du système ou le contexte externe subissent des changements.

Exemple : chez le couple X, Monsieur est toujours le partenaire actif dans les relations sexuelles. Sa femme a répondu passivement à ses besoins en renforçant son comportement. Tous les deux souffrent d'un conflit narcissique inconscient avec une estime de soi vécue comme instable et vulnérable. La position de Monsieur veut dire : «Je suis actif sexuellement parce que tu as besoin de ma stimulation et c'est moi qui peux te donner satisfaction» (position narcissique progressiste). Pour Madame : «Je suis passive et réceptive parce que tu me stimules et me donnes une grande satisfaction» (position narcissique régressive).

Après quelques années de vie de couple, Madame exprime une certaine insatisfaction sexuelle. En réponse de quoi, Monsieur accentue son comportement actif et dominant. Madame devient de plus en plus passive et désintéressée par la sexualité. Position de Monsieur : «Je suis si exigeant et envahissant parce que tu te bloques et que tu te retires.» Celle de Madame : «Je me bloque et je me retire parce que tu es si exigeant et envahissant.» Ainsi, tel un cercle vicieux s'installe un jeu sans fin. 

Technique diagnostique

Toutes ces réflexions sur les mécanismes d'interactions dans la sexualité débouchent sur une technique particulière d'entretien : l'interrogation circulaire.

L'interrogation circulaire porte sur la qualité des relations actuelles, et leurs effets sur les deux partenaires. Il ne s'agit alors plus de chercher le pourquoi ou quels sont les problèmes internes de chacun mais plutôt de parler de leurs expériences relationnelles.

Exemple : Pierre pleure. Au lieu de demander à Pierre : «Pourquoi pleures-tu ?», on lui demande : «Qu'est-ce que tu penses que tes pleurs évoquent chez Marie ?» Ou l'on demande au fils, Marc : «Qu'est-ce que tu crois qui se passe chez ta mère quand elle voit ton père pleurer ?» Ainsi le phénomène «Pierre pleure» est exploré sur un mode circulaire qui fournit aux thérapeutes des informations importantes sur les relations interpersonnelles vues à la fois comme vision individuelle mais aussi comme hypothèses sur le problème.

Exemple : Pierre éjacule après deux minutes de stimulation tactile. On lui demande quelle réaction cela provoque chez son amie Marie. «Comment réponds-tu à la réaction de Marie et quelle est sa réponse après ?», «En me racontant ton histoire, que crois-tu que je pense sur toi-même et sur Marie ?» 

Le problème sexuel comme solution

La sexualité humaine vue comme système complexe produit sans cesse de nouveaux états d'équilibre entre des forces dynamiques antagonistes issues de différents sous-systèmes. Au niveau biologique, il s'agit des instincts de reproduction, d'autoconservation, de processus physiologiques d'excitation ou de détente ; au niveau intrapsychique, de la dynamique entre le plaisir et la peur, entre le désir et l'interdit. Au niveau interpersonnel, plusieurs conflits interagissent : autonomie versus dépendance, proximité versus distance, donner versus recevoir, pouvoir versus impuissance, etc. Au niveau familial, il s'agit des forces conflictuelles autour du temps, de l'attention, des rôles, du statut hiérarchique, etc. Finalement, au niveau social, ce sont les règles et les normes de la langue et de la culture qui forment la trame de l'expérience sexuelle de chacun.

Tous ces éléments interagissent d'une façon systémique en créant une situation actuelle qui peut être qualifiée de solution primaire. Solution primaire veut dire que le système a trouvé une homéostasie et une stabilité actuelle. Considéré sous cet angle, ce que nous appelons symptôme peut être lu en même temps comme une recherche de solution (sous-optimale).

Dans cette perspective, nous pouvons chercher la fonction créative du symptôme :

I «Quelle est la fonction adaptative et stabilisante du symptôme pour le système ?»

I «Qui est protégé et pourquoi ?»

I «Le symptôme crée-t-il une compensation ou recompensation visant à égaliser des comptes ?»

I «Quel est le langage derrière le symptôme, que signifie-t-il au niveau de la communication ?»

Le symptôme devient dans cette lecture un acte créatif du système qu'il s'agit avant tout de comprendre. A partir de cette compréhension, nous pouvons chercher avec le couple de nouvelles solutions, et ce en définissant des buts fixés par les patients eux-mêmes et en tenant compte de leur faisabilité. 

Les éléments systémiques du travail thérapeutique en sexologie 

Perspective systémique en thérapie

Cette perspective veut dire que nous sommes conscients du fait que la sexualité est un système complexe qui ne peut être changé directement dans un sens défini par des interventions du type causalité linéaire. Le thérapeute ou «counseller» fait plutôt un travail de résonance ; le système actuel est à la fois renforcé par l'inclusion du thérapeute comme membre supplémentaire du système, mais en même temps déstabilisé avec, pour but, la recherche d'un nouveau niveau d'équilibre. Le thérapeute va introduire des éléments nouveaux dans le système qui vont stimuler le changement. Mais la réalisation du changement dépendra des règles du système sur lesquelles le thérapeute n'a pas d'influence directe. 

Les techniques systémiques de counselling et de thérapie

Technique pour traiter des modes de communications dysfonctionnels

Il s'agit surtout d'un travail de prise de cons-cience de règles inconscientes et non exprimées dans la communication.

Nous suivons la conversation du couple pendant quelques séquences puis nous essayons avec eux de dégager les éléments de communication. «Quel était le message, au niveau du contenu et au niveau de la relation ?», «Qu'est-ce que vous avez entendu, avec quelle oreille ?», «Quel est le but de la conversation ?», «Comment pouvez-vous résoudre le problème posé par la difficulté de parler des émotions et du vécu ?»

Une seconde lecture est faite en suivant les modèles d'interactions «symétriques» ou «complémentaires». «Votre collaboration est devenue dysfonctionnelle. Comment pouvez-vous changer de rôles ?», etc.

Connotation positive

Le problème sexuel est lu comme une tentative de solution et il est connoté positivement comme étant une transaction qui vise à renforcer la cohésion du couple et le maintien de l'homéostasie.

Exemple : la dyspareunie peut être comprise comme une modalité visant à maintenir la cohésion du couple. Le symptôme préoccupe les deux partenaires et donne l'occasion à l'homme d'être plein d'égards pour sa femme. En même temps, lui-même est à l'abri : il n'aura pas à vivre d'éventuelles difficultés érectiles. La femme a un handicap et elle parvient ainsi à se défendre d'une intimité trop intense qui lui fait peur. Le symptôme crée ainsi une base de solidarité et de liens personnels dans le couple.

Redéfinition

Le problème sexuel est lu comme une cons-truction du «système couple» et du «système social» qui s'organise au travers du langage. L'intervention thérapeutique va consister en une redéfinition des règles de cette construction. Des prescriptions viseront à chercher une nouvelle définition de la relation à travers les réactions qu'elles introduisent dans le système.

Exemple : Madame va au lit en espérant que son mari la suive dans la chambre à cou-cher. Elle lui tourne le dos en espérant qu'il prenne l'initiative de relations intimes. Le thérapeute prescrit une redéfinition du comportement. C'est le mari qui doit aller au lit le premier ; il attendra sa femme dans son lit à elle avec une attitude corporelle ouverte. Le problème : «Je t'attends sans te le montrer, mais tu ne viens pas» est reformulé ainsi : «Je viens chez toi et je te montre que je t'attends».

Prescription de symptôme et injonction paradoxale

L'intervention paradoxale ou prescription du symptôme est l'outil le plus connu de la thérapie systémique. En sexologie, c'est devenu une routine de prescrire l'abstinence avec l'idée que le couple cherchera à transgresser la prescription et parviendra ainsi à dépasser ses symptômes. Dans la majorité des cas toutefois, cette attente ne se réalise pas.

Pour utiliser la prescription du symptôme, il est important de comprendre la notion de double lien qui est à la base de ce type d'intervention. Nous avons donné l'exemple des injonctions de la mère à son enfant, qui le conduit à une situation paradoxale. Il ne peut qu'avoir tort en répondant à ses exigences contradictoires. Il est ainsi dépossédé de toute possibilité de choix.

Une telle situation pathologique existe lorsqu'on retrouve certains traits caractéristiques suivants :

I Un lien affectif fort.

I Une expérience relationnelle qui se répète au fil du temps.

I Une première injonction paradoxale : un ordre intime mais qui contient à l'intérieur de lui-même deux messages antinomiques.

I Une seconde injonction paradoxale qui vient comme commentaire de la première, mais sur un niveau plus abstrait et qui contredit celle-ci.

I Une troisième injonction qui coupe pour la victime toute possibilité d'échappatoire.

Les mêmes caractéristiques vont être utilisées, cette fois-ci, à des fins thérapeutiques :

I Un lien affectif fort entre médecin et client (ceci est une base essentielle).

I Le lien a déjà une histoire et se répète au fil du temps.

I Le médecin donne l'injonction : «Aggravez le symptôme (évitez complètement l'intimité, éjaculez immédiatement, ressentez la douleur plus fort) et revenez en parler (exposez cette expérience dans le cadre de la relation médecin-malade)».

Cet ordre contient un paradoxe. Au niveau du contenu, le patient reçoit la prescription d'intensifier sa souffrance. Au niveau de la relation, il perçoit le médecin comme la personne qui veut diminuer sa souffrance.

Il ne peut échapper à ce paradoxe.

Quand il obéit, il montre que la souffrance est sous son contrôle. S'il n'obéit pas, il perd le symptôme.

En même temps, il ne peut pas échapper ou dénoncer cette relation paradoxale parce que la relation médecin-malade et les règles qu'il a acceptées, ne lui permettent pas un tel comportement.

Lorsque cette intervention est bien faite, elle permet de réorganiser la relation entre le patient et le symptôme en introduisant la relation médecin-malade dans le système, agissant ainsi sur un mode paradoxal et déstabilisant ; elle entre en résonance avec les interactions du système intra-individuel du patient.