La plurimédication est un problème courant en gériatrie. Elle entraîne essentiellement des problèmes de non-compliance, d'effets secondaires médicamenteux et d'interactions médicamenteuses. Cet article proposeà cet effet une grille stratégique pour orienter le choix de traitement et un tableau de médicaments à éviter chez le sujet âgé.
La plurimédication est généralement définie par la prise de plus de quatre médicaments concomitants. Néanmoins, elle peut aussi être définie comme le fait de prescrire ou d'utiliser un plus grand nombre de médicaments que ceux qui sont effectivement nécessaires aux soins d'un patient. Cette dernière définition ajoute une dimension qualitative, celle de l'adéquation de la prescription, intégrant la notion qu'un seul médicament superflu peut provoquer des effets indésirables qui auraient pu être évités.
La plurimédication chez la personne âgée est un phénomène bien connu et de nombreuses études ont été effectuées sur ce sujet. Des études menées aux Etats-Unis sur des patients vivant dans des institutions rapportent que ceux-ci prennent en moyenne simultanément six à huit médicaments différents.1
Deux études menées en France en 1996 tentent de chiffrer l'importance de la plurimédication. La première, réalisée à partir d'ordonnances de personnes âgées de plus de 65 ans, révèle que 49% de celles prescrites à des femmes et 45% de celles prescrites à des hommes comprennent cinq médicaments ou plus.2 Dans cette étude, les redondances et les interactions médicamenteuses concernent respectivement environ 21% et 12% des ordonnances comportant cinq médicaments ou plus. La seconde révèle que parmi des sujets vivant à domicile, 38% prennent de cinq à dix médicaments et que ce chiffre atteint 52% pour ceux vivant en institution.3
Cependant, les études portant sur des patients âgés hospitalisés sont peu nombreuses. Une étude, réalisée dans le cadre de l'Hôpital de gériatrie de Genève, montre que les patients prennent en moyenne 6 ± 3 médicaments avec 66% des patients prenant cinq médicaments ou plus et 11% prenant dix médicaments ou plus.4 Une autre étude montre que le nombre de médicaments n'augmente pas de manière significative entre l'admission et la sortie de l'hôpital (4,5 ± 3 à l'entrée et 4,8 ± 2,7 à la sortie). Elle met toutefois en évidence que pour les patients prenant moins de médicaments que la moyenne à l'entrée (2,9 ± 1,6), il y a une augmentation significative du nombre de médicaments prescrits à la sortie (3,8 ± 2,1).5
Les conséquences de cette plurimédication sont essentiellement de trois types.
Tout d'abord, la plurimédication peut entraîner des problèmes de non-compliance. Elle existe dans tous les groupes d'âge et ne semble pas augmenter avec l'avance en âge. Cependant, il a été montré que plus le nombre de médicaments augmente, moins l'adhésion au traitement est bonne. Dans une étude portant sur des patients ayant un diabète ou une insuffisance cardiaque, les erreurs de prises des médicaments atteignaient 15% lors de la prise d'un seul médicament, 25% lors de la prise de deux à trois médicaments et jusqu'à 35% lorsqu'il y avait plus de quatre médicaments à prendre.6
La non-observance met le patient à risque de sur- ou de sous-dosage pouvant entraîner des conséquences allant d'une simple inefficacité de traitement à la mise en danger de la vie du patient. Une étude portant sur les personnes âgées a montré que 11% des cas d'hospitalisation étaient liés à un problème de non-compliance.7
La plurimédication favorise par ailleurs la survenue d'effets indésirables médicamenteux (EIM) qui peuvent représenter plus de 15% des causes d'hospitalisation des personnes âgées.7 En effet, il a été montré que le risque d'EIM augmente exponentiellement avec le nombre de médicaments utilisés. Carbonin et coll. ont montré que prendre quatre médicaments ou plus était le facteur de risque le plus important pour la survenue d'EIM.8 D'une manière générale, les patients présentant des EIM prennent en moyenne deux fois plus de médicaments que les patients n'en souffrant pas. Il ne semble pas que l'âge soit un facteur de risque indépendant. En effet, plusieurs facteurs fréquents chez la personne âgée, plurimédication, médication inappropriée et non-observance notamment, peuvent en eux-mêmes expliquer la fréquence d'EIM dans cette population.9,10
Finalement, le nombre d'interactions médicamenteuses augmente parallèlement au nombre de médicaments administrés. Dans de larges collectifs de personnes âgées hospitalisées, la proportion de patients exposés à une interaction médicamenteuse potentielle a été estimée entre 35 et 60%, bien qu'un effet secondaire cliniquement significatif ait été démontré seulement dans 5 à 15% des cas.11,12 Une étude réalisée dans le cadre de l'Hôpital de gériatrie de Genève a révélé que 43% des patients étaient soumis à un risque potentiel d'interaction modérée et 3% à un risque potentiel d'interaction grave.4
Les observations et les conséquences abordées ci-dessus plaident en faveur d'une réduction du nombre de médicaments administrés aux personnes âgées et/ou, tout du moins, à une prescription du médicament le mieux adapté lorsque celui-ci est nécessaire.
Afin de favoriser la remise en question régulière des traitements médicamenteux et leur évaluation sur la base de critères objectifs, nous avons élaboré une grille de questions à l'intention des prescripteurs (tableau 1). Celle-ci, bien que non exhaustive, est destinée à aider le médecin à décider de la nécessité de maintenir un traitement médicamenteux.
La grille est divisée en plusieurs thèmes (efficacité, sécurité d'emploi, confort du patient, alternatives non médicamenteuses et coût) et est illustrée ici par quelques cas concrets.
Elle est suivie d'un tableau de médicaments à éviter chez la personne âgée (tableau 2).
L'indication d'un médicament se discute de cas en cas et selon l'évolution de la pathologie. Trop souvent, un médicament n'est pas arrêté sous prétexte que le patient est stable même si l'indication exacte de ce médicament n'est plus connue.
Lorsque des études cliniques de qualité existent, celles-ci devraient être prises en considération pour déterminer la place du médicament dans un cas précis. Ainsi, l'oméprazole 20 mg/j semble plus efficace que le misoprostol et la ranitidine pour la prévention des ulcères duodénaux dus à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Dans la prévention des ulcères gastriques, son efficacité est supérieure à celle de la ranitidine et équivalente à celle du misoprostol. L'oméprazole présente cependant moins d'effets indésirables et a l'avantage d'une seule administration par jour.13,14
De même, l'utilisation des AINS en usage topique, parfois prônée pour diminuer les effets indésirables de cette classe de médicaments, n'a pas d'efficacité clinique prouvée lors de l'application sur de grosses articulations.15
Il est intéressant de considérer les différentes pathologies du patient par ordre de priorité. L'implication du patient lui-même est primordiale, non pas pour le placer devant un choix dichotomique entre deux types de traitement, mais pour qu'au travers d'un entretien ouvert, le patient puisse se faire connaître dans sa globalité, et que le médecin prescripteur puisse ensuite faire des propositions thérapeutiques concordantes. Ainsi, un patient algique dont la vie est centrée sur une activité intellectuelle choisira peut-être délibérément d'éviter la prise d'opiacés, malgré leur efficacité supérieure, si ceux-ci interfèrent avec sa capacité de concentration. La prescription de paracétamol et la recherche de moyens physiques pour contrôler la douleur seront mieux investies et suivies. Par ailleurs, la valeur intrinsèque d'un traitement peut être remise en cause par l'espérance de vie limitée d'un patient très âgé. Quelle priorité donner au contrôle très étroit de la glycémie chez un diabétique ayant largement dépassé la durée de vie moyenne, qui est en Suisse de 75 ans environ pour l'homme et de 82 ans environ pour la femme ?
De même, doit être pris en compte le manque de données concernant la poursuite de certains traitements au grand âge, tels que l'hormonothérapie chez la femme ménopausée ou les hypolipémiants chez l'octogénaire en bonne santé.
Le prescripteur a presque toujours le choix parmi une classe de médicaments. Il convient donc de bien connaître les médicaments appropriés à la personne âgée et de choisir celui qui présente le moins de risques. Par exemple, citons la prescription de benzodiazépines à courte demi-vie sans métabolite actif (oxazépam, lorazépam) plutôt que de barbituriques ou de benzodiazépines à demi-vie plus longue (diazépam, flurazépam, chlordiazépoxide). Citons également la prescription de digoxine plutôt que de digitoxine : en cas d'insuffisance rénale, il est aisé de calculer la dose adéquate de digoxine tandis que la dose de digitoxine ne pourra être calculée car elle subit une métabolisation hépatique qui est altérée, de manière imprévisible, par l'insuffisance rénale.
Les interactions peuvent être de deux types : cinétiques ou dynamiques. Une enquête menée en 1996 à l'Hôpital de gériatrie de Genève4 montre la fréquence de prescriptions à haut potentiel d'interactions graves, par exemple la prescription d'anticoagulants oraux en même temps que l'amiodarone, l'acide acétylsalicylique ou les hormones thyroïdiennes (3% des patients). Dans les interactions potentiellement moins graves, il y avait 12% de prescription d'héparine avec l'acide acétylsalicylique, et 7% de prescription d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine avec des diurétiques. Certaines interactions cons-tituent donc des contre-indications formelles à l'association (fluoxétine/moclobémide, érythromycine/flurazépam, carbamazépine/donazépam) ; d'autres impliquent un suivi thérapeutique et biologique étroit, et un ajustement des posologies (amiodarone/acénocoumarol).
Avec l'avance en âge, certaines pathologies se rencontrent plus fréquemment et constituent des contre-indications relatives à l'usage de certains médicaments. C'est le cas notamment de tous les médicaments anticholinergiques, en présence d'un glaucome, d'une hypertrophie prostatique, d'un affaiblissement intellectuel ou autre atteinte du système nerveux central.
La formule de Cockroft permet d'estimer cliniquement la fonction rénale et de calculer l'adaptation posologique nécessaire en cas d'insuffisance rénale, notamment en ce qui concerne les médicaments éliminés par les reins et dont la marge thérapeutique est étroite (digoxine, lithium, théophylline). Dans une même classe thérapeutique, certains médicaments s'avèrent plus adaptés à un insuffisant rénal et deviennent le médicament de choix. Ainsi, alors que le risque d'accumulation de la morphine et de ses métabolites actifs glucuroconjugués est élevé en cas d'insuffisance rénale, la buprénorphine ne s'accumule pas.
Ce problème peut échapper à l'attention du médecin car l'automédication est prévalente chez la personne âgée. Les génériques portant des noms
commerciaux différents et contenant le même principe actif peuvent induire en erreur le patient qui pense prendre deux médicaments différents. Un cas fréquent est le paracétamol : le médecin prescrit du Dafalgan ® que le patient ajoute à son traitement habituel de Panadol ®. Plus grave est celui des b2-stimulants tels que le salbutamol (Ventolin ®, Volmax ®) ou des AINS tels que l'ibuprofène (Brufen ®, Algifor ®, Dolgit ®, Ecoprofen ®, Irfen ®, Motrin ®, etc.). La thésaurisation des médicaments peut alors conduire à des surdosages involontaires. La multiplication des médecins consultés (généraliste et un ou plusieurs spécialistes) peut également créer ce problème.
Pour certains patients, la désignation d'un médecin «prescripteur» auquel les autres médecins adressent leurs propositions et qui se charge de coordonner les traitements, peut être utile.
Lorsque le choix existe, cette question peut être posée au patient. Par exemple, compter des gouttes pour une personne âgée n'est pas chose aisée en raison de tremblements ou d'une mauvaise acuité visuelle. De même, un sirop dont le goût est jugé désagréable ne sera peut-être pas pris. On préférera, si possible, recourir à des formes galéniques liquides dans le cas de patients qui ont de la peine à déglutir.
Les méthodes pour promouvoir une bonne adhésion du patient à son traitement sont nombreuses. Diminuer le nombre de médicaments est important : les formes retard permettent de limiter le nombre de prises, tandis que les formulations combinées peuvent simplifier un traitement. La combinaison la plus fréquemment utilisée est celle d'antihypertenseurs/diurétiques mais citons également, entre autres, une combinaison calcium/vitamine D.
Bien que ces méthodes ne soient pas toujours faciles à mettre en oeuvre et s'avèrent parfois une alternative plus coûteuse, les alternatives thérapeutiques non médicamenteuses permettent parfois de limiter le nombre de médicaments prescrits au patient. La physiothérapie pour une douleur, des mesures diététiques et la marche lors d'un diabète, la psychothérapie et les thérapies cognitivo-comportementales chez l'anxiodépressif, la réafférentation sociale et la stimulation d'un club d'aînés pour le sujet souffrant de solitude ou de dénutrition en sont quelques exemples.
Finalement, le coût peut être un facteur de choix pour la prescription d'un médicament. Il va sans dire que si le médicament n'est pas nécessaire au patient, l'économie est directe. Si le médicament doit être pris, trois questions peuvent se poser.
Pour une personne âgée dont les moyens financiers peuvent être modestes, ce critère peut être important, particulièrement si le choix entre un médicament remboursé ou non existe.
Le générique peut diminuer le coût du médicament prescrit qu'il soit à la charge du patient ou à celle de l'assurance maladie. Les génériques existent souvent pour les affections couramment traitées en ambulatoire.
La prescription d'un médicament coûteux ne se justifie que s'il est indispensable au traitement du patient et qu'il n'existe pas d'alternative d'efficacité égale moins onéreuse.
La présence de multiples pathologies chez un patient âgé conduit souvent à une multiplication des prescriptions médicamenteuses et met le patient à haut risque d'iatrogénicité.
Pour limiter le risque d'incidents thérapeutiques indésirables, une prise en charge intégrée, tenant compte de l'individualité du patient, de son chemin de vie et de ses aspirations, est nécessaire. Les prescriptions doivent être revues régulièrement et de manière structurée.
Cet article propose à cet effet, une grille stratégique pour orienter le choix de traitement et un tableau de médicaments à éviter chez le sujet âgé.
