Introduction

Bien que des épidémies d'infections à Pseudomonas aeruginosa extrahospitalières aient été décrites (tableau 1), ce germe est peu pathogène chez l'hôte immunocompétent. Par contre, il est un agent majeur d'infections nosocomiales, en particulier en milieu de soins intensifs, où il est responsable de pneumonies, d'infections urinaires ou cutanées et de bactériémies. Certaines études montrent que les infections nosocomiales dues à Pseudomonas aeruginosa sont associées à une durée d'hospitalisation et à une mortalité plus élevées que les infections dues à d'autres germes.¹

Pseudomonas aeruginosa peut faire partie de la flore physiologique de l'homme, en particulier au niveau de la peau, du nasopharynx et surtout des selles chez 2,6 à 24% des personnes examinées.² A l'hôpital, les patients peuvent aussi se coloniser à partir de sources exogènes, y compris à partir d'autres patients colonisés ou infectés. Dans ce cas, les germes sont probablement transmis avant tout par les mains du personnel.³ Les infections à Pseudomonas aeruginosa se présentent parfois sous forme d'épidémies (tableau 2).

Pseudomonas est naturellement résistant à beaucoup d'antibiotiques. Le traitement repose avant tout sur les bêtalactames à spectre élargi (au CHUV : ceftazidime, céfépime, pipéracilline/tazobactam), les carbapénèmes, les quinolo-nes et les aminoglycosides. Des résistances à ces différentes classes d'antibiotiques sont fréquentes.

L'observation de plusieurs cas d'infections à P. aeruginosa résistants pendant une brève période a motivé cette investigation.

Méthodes et patients

Les patients ayant séjourné aux soins intensifs (SI) pendant le mois de janvier 1997 et présenté au moins un prélèvement microbiologique positif pour Pseudomonas aeruginosa ont été investigués. Les maladies concomitantes et les traitements antibiotiques ont été enregistrés. Les transferts pendant l'hospitalisation ont été notés. Des prélèvements d'eau et d'environnement ont été effectués. La méthode de l'électrophorèse en champ pulsé (pulsed field gel electrophoresis ou PFGE) a été utilisée pour le typage moléculaire des sou-ches après extraction d'ADN et digestion par deux enzymes de restriction (XbaI, SpeI).⁴ Une souche a été considérée comme résistante si elle était résistante à plus d'une classe d'antibiotiques actifs contre P. aeruginosa(cf. ci-dessus). 

Résultats

Du 1^er au 31 janvier 1997, onze patients colonisés ou infectés par Pseudomonas aeruginosa (dont huit avec des souches résistantes) ont séjourné aux SI de médecine ou de chirurgie. Au cours des mois précédents, des souches résistantes n'ont été observées que chez 1-2 patients par mois. L'âge des patients était de 58 ans en moyenne (24 à 74 ans), et dix des onze patients avaient au moins une comorbidité augmentant leur risque d'infection : bronchopneumopathie obstructive (BPCO) : 4, alcoolisme : 3, néoplasie : 2, diabète : 1, dialyse : 1 et mucoviscidose : 1. Avant le premier isolement de Pseudomonas aeruginosa dans un prélèvement microbiologique, ils avaient séjourné à l'hôpital pendant en moyenne 18 (3 à 38) jours et aux SI pendant 10 (2 à 21) jours. Neuf patients étaient ventilés mécaniquement. Dix patients avaient été traités par des antibiotiques en moyenne pendant 15 (2 à 33) jours, avant l'isolement de P. aeruginosa.

Huit patients avaient reçu au moins un antibiotique à large spectre, actif contre P. aeruginosa. Chez sept des onze patients, la première souche isolée était sensible à tous les antibiotiques anti-Pseudomonas. Chez quatre de ces sept patients, les isolats ultérieurs sont devenus résistants. Tous ces patients étaient sous traitement pour leur infection. Chez les quatre autres patients, les isolats étaient d'emblée résistants à plus d'un antibiotique et deux ont développé des résistances supplémentaires sous traitement.

Au total, dix-huit souches de ces patients et seize prélèvements d'environnement ont été typisés (fig. 1). Le même type est retrouvé chez les patients 1, 2 et 3 (cluster 1). Un deuxième type a été retrouvé chez les patients 4, 5 et 6 (cluster 2). Les souches des cinq autres patients (7 à 11) avaient un type unique. Chez un patient (patient 4), deux souches différentes ont été retrouvées. Aucune des seize souches des prélèvements d'environnement ne présentait un profil électrophorétique identique aux souches retrouvées chez les patients.

Les patients 1, 2 et 3 (cluster 1) ont tous séjourné ensemble à un moment donné, dans le même service de SI, le plus souvent de manière contiguë (fig. 2). Il en va de même pour les patients 4, 5 et 6, mais pour deux d'entre eux, le séjour en commun a eu lieu dans un autre service avant leur admission aux SI. Les patients 7, 8, 9, 10 et 11 ont également séjourné aux SI pendant la même période, mais présentaient des souches différentes. L'analyse des huit souches résistantes a montré qu'elles appartenaient à quatre types différents, dont une correspondant au cluster 1 et une autre au cluster 2, respectivement. 

Emergence de résistance sous traitement

Le patient n^o 5 est traité pour un BPCO et dialysé depuis 1992. Une décompensation respiratoire cinq jours après une sigmoïdectomie motive son admission aux SI. Il est intubé sept jours plus tard pour une pneumonie nosocomiale à P. aeruginosa. Après une période d'amélioration, il présente un choc distributif d'étiologie inconnue (au jour 57), une nouvelle pneumonie nosocomiale (au jour 79) et décède cinq jours plus tard. La figure 3 montre les traitements antibiotiques administrés. Après une prophylaxie périopératoire, le patient a reçu des antibiotiques différents de façon ininterrompue. Ils ont été prescrits en fonction des épisodes infectieux et des antibiogrammes des isolats de
P. aeruginosaqui montraient une résistance progressive à tous les antibiotiques actifs contre ce germe. 

Discussion

L'observation de huit patients de SI colonisés/infectés par des P. aeruginosa résistants pendant le mois de janvier 1997 a motivé une investigation épidémiologique. Au cours de ce mois, un total de onze patients ont été colonisés/infectés par des P. aeruginosa.

L'apparition d'une épidémie ou d'un cluster de Pseudomonas aeruginosa peut être due à trois possibilités, qui ne sont pas mutuellement exclusives : augmentation d'infections à partir de la flore endogène en relation avec une augmentation des patients avec facteurs de risque, colonisation/infection à partir d'une souche ponctuelle exogène, transmission croisée entre patients. S'il s'agit de souches résistantes, la possibilité de développement de résistances sous traitement antibiotique est au premier plan. L'analyse de la contribution respective de ces divers facteurs est complexe. Le typage moléculaire permet déjà d'examiner le degré de vraisemblance d'une transmission à partir d'une source exogène ou d'un patient à l'autre. Sur les onze cas recensés pendant le mois de l'étude, deux clusters de trois patients, partageant des souches identiques, ont été mis en évidence. Dans les cinq autres cas, les souches étaient toutes différentes. Aucune des souches isolées à partir de l'environnement ne présentait un profil identique à celles des patients. Dans les deux clusters, les patients avaient séjourné dans le même service pendant la même période, rendant probable une transmission croisée. Ces résultats confirment ceux d'autres études qui démontrent la nature à la fois exogène et endogène de lacolonisation/infection par Pseudomonas aeruginosa.²

Parmi les huit patients avec souches multirésistantes, quatre étaient colonisés/infectés par des souches initialement résistantes et quatre ont présenté des souches qui sont devenues résistantes au traitement. Ces résultats confirment également ceux d'autres études qui montrent que la résistance chez P. aeruginosa peut être due à l'acquisition d'une souche d'emblée résistante ou à l'induction par l'administration d'antibiotiques à large spectre. Ce phénomène est essentiellement dû à la fermeture de porines et à la stimulation de pompes à efflux.⁵ Le tableau 3 résume les principaux mécanismes de résistance aux antibiotiques bêtalactames chez P. aerugi-nosa.

Malgré ses limitations méthodologiques, cette étude montre l'intérêt du typage moléculaire pour confirmer ou infirmer la nature épidémique de l'observation d'un nombre anormal de cas, résistants ou non.

La diversité des types moléculaires a permis d'exclure raisonnablement une source commune à ce cluster d'infections à P. aeruginosa résistant. Dans la moitié au moins des cas, les résultats suggèrent que l'administration d'antibiotiques à large spectre a été à l'origine de l'émergence de la résistance.

A cet égard, une étude récente a montré que le risque de développement d'une résistance à un antibiotique anti-Pseudomonas sous traitement était très différent d'un antibiotique à l'autre (dans l'ordre croissant ceftazidime < pipéracilline < ciprofloxacine < imipénem).⁶