Introduction

Selon les estimations du Registre genevois des tumeurs, l'incidence du cancer rectal et de la jonction recto-sigmoïdienne est de 18/100 000 pour les hommes et de 15/100 000 pour les femmes. L'adénocarcinome rectal représente environ 30% de tous les cancers colorectaux. Durant la dernière décennie, les progrès marquants du traitement du cancer rectal ont été d'une part l'exérèse totale du mésorectum et d'autre part la radiothérapie (RT) néo-adjuvante pour contrôler la récidive loco-régionale. L'approche multidisciplinaire s'est révélée efficace dans la prise en charge de ces patients. Le but de cette mise au point est de présenter l'apport des différentes spécialités impliquées dans la prise en charge thérapeutique du cancer rectal.

Approche chirurgicale 

Bilan préopératoire

L'anamnèse et l'examen clinique par le toucher rectal sont le point de départ des investigations pour évaluer les patients qui présentent du sang mêlé aux selles, accompagné d'une sensation de faux besoins. La coloscopie complète est obligatoire pour obtenir une biopsie, confirmant la nature maligne du processus tumoral, et pour exclure la présence d'une tumeur synchrone. De plus, le chirurgien doit pratiquer une rectoscopie rigide afin d'évaluer la distance exacte de la tumeur par rapport à la marge anale. Cette mesure permet de classer la tumeur dans le tiers distal du rectum (0-4 cm de la marge anale), dans le tiers moyen (4-8 cm), dans le tiers proximal (8-12 cm), ou de la jonction recto-sigmoïdienne (12-15 cm). Avant de choisir une stratégie thérapeutique adaptée à chaque patient, il est impératif d'effectuer le bilan d'extension loco-régionale et à distance. L'atteinte tumorale avec son extension pariétale est analysée par l'ultrasonographie endorectale (UE) et/ou par résonance magnétique nucléaire (RMN).¹ Le premier examen est de réalisation facile, mais demande une grande expérience de la part de l'examinateur. Il permet de classer la tumeur selon le degré d'invasion pariétale (uT1 = envahissement de la sous-muqueuse, uT2 = envahissement de la muscularis propria, uT3 = envahissement de la sous-séreuse, uT4 = envahissement des organes de voisinage ou effraction du péritoine viscéral) et selon l'atteinte des ganglions lymphatiques loco-régionaux (N+). Dans une revue récente,¹Kwok et coll. estiment la sensibilité, la spécificité et la valeur positive prédictive de l'UE et de la RMN, à 93% et 89%, 78% et 79%, 87% et 84% respectivement. La RMN est plus performante pour diagnostiquer la présence des ganglions loco-régionaux ou une extension aux organes adjacents au rectum (vésicules séminales, prostate, vagin, sacrum). Cependant, les coûts/bénéfices de la RMN par rapport à l'UE doivent encore être évalués. Enfin, la tomodensitométrie abdomino-pelvienne permet d'établir la présence de métastases hépatiques alors que son rendement dans l'évaluation de l'invasion tumorale loco-régionale est légèrement inférieure aux deux examens précédents. 

Tactique chirurgicale

A Genève, pour les tumeurs uT2N0, la résection antérieure du rectum est pratiquée en cas de tumeurs du rectum proximal et de la jonction recto-sigmoïdienne,² alors que la résection antérieure basse avec excision totale du mésorectum est réalisée en cas de tumeurs rectales du tiers moyen et distal.^3,4 Pour les tumeurs rectales uT1 et uT2 du tiers distal, la résection locale par voie transanale (technique du parachute ou résection transanale microscopique) est indiquée afin d'éviter une amputation abdomino-périnéale (AAP).⁵ Dans ces cas, une radiothérapie adjuvante est conseillée pour contrôler le risque de récidive locale.⁶ Pour les tumeurs envahissant le sphincter anal, ou si la marge de résection rectale distale est inférieure à 2 cm en cas d'exérèse totale du mésorectum, une AAP est nécessaire afin d'obtenir des marges oncologiques en tissu sain. Cependant, dans l'optique d'une exérèse totale du mésorectum, si la marge de résection distale est inférieure à 2 cm, une chirurgie préservant l'appareil sphinctérien peut être envisagée si la réponse tumorale à la radiothérapie pré-opératoire est complète.⁷ Si la tumeur est classée uT3-4, la RT préopératoire est proposée de routine aux patients avant la résection chirurgicale.⁸ En cas de présence de métastases péritonéales ou hépatiques, une tumeur rectale sténosante peut bénéficier soit d'une résection endoscopique, soit d'une chirurgie non agressive pour éviter une occlusion intestinale (résection selon Hartman ou colostomie de décharge), ou enfin de la mise en place par voie endoscopique d'un stent intraluminal, ces différentes procédures étant adaptées individuellement selon l'état général du patient.

Enfin, le suivi oncologique des patients opérés de manière curative suit les recommandations publiées récemment par la Société suisse d'oncologie.⁹ 

Exérèse totale du mésorectum

Proposée par le chirurgien anglais Heald au début des années 1980, l'exérèse totale du mésorectum est devenue le traitement chirurgical curatif de choix du cancer rectal. Cette intervention respecte les marges anatomiques propres du rectum (fascia du mésorectum, fascia de Denonvilliers, marges circonférentielles de résection) en préservant les plexus nerveux hypogastrique et pelvien.^3,4 De plus, l'utilisation du bistouri électrique permet une résection tumorale pratiquement exsangue. La maîtrise de cette technique est l'apanage du chirurgien colorectal ou digestif expérimenté dont le volume opératoire est suffisant (plus de vingt et une résections rectales par année).¹⁰

L'exérèse totale du mésorectum permet d'obtenir un taux de récidive locale inférieur à 10%,^3,4 alors que sans excision adéquate du mésorectum, la récidive approche les 25-30%. La résection du mésorectum implique la création d'une anastomose colorectale basse à environ 1,5 cm de la ligne pectinée, si cette anastomose est réalisée avec une agrafeuse mécanique (double stapling technique), ou colo-anale si cette anastomose est manuelle. Il apparaît dans les deux cas de figures que les risques de fuite anastomotique sont élevés. Le taux rapporté dans la littérature varie entre 10 à 15%.^3,4 Dès lors, la plupart des chirurgiens préfèrent pratiquer une stomie de décharge temporaire avant le rétablissement de la continuité intestinale. Dans l'expérience de Saint-Antoine³ à Paris, le taux de survie à cinq ans est de 68,8% avec 13% de récidive locale en associant une RT adjuvante. Dans la série du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center⁴ de New York, le taux de survie à cinq ans avec RT néo-adjuvante, adjuvante ou sans RT, est de 85%, 72% et 83% respectivement, avec un taux de récidive locale de 10%. Il faut noter que le taux de complications (augmentation du temps opératoire, pertes sanguines et formation d'abcès pelvien) est plus élevé dans le groupe RT néo-adjuvante, sans cependant d'augmentation de fuite anastomotique ou de prolongation du séjour hospitalier. Une étude hollandaise prospective et randomisée est actuellement en cours pour évaluer l'exérèse totale du mésorectum avec et sans RT préopératoire. Enfin, une étude brésilienne récente propose l'abstention chirurgicale en cas de réponse clinique complète après radio-chimiothérapie néo-adjuvante : de cette façon presque un quart des patients n'ont pas été opérés, et ne présentent pas de récidive tumorale après un suivi de 36 mois.¹¹

En cas de récidive tumorale pelvienne seule, une résection chirurgicale potentiellement curative est possible dans 80% des cas avec un taux de survie à cinq ans de 35%.¹²Une sélection minutieuse de ces patients est importante. Les patients avec une récidive tumorale se limitant à la paroi intestinale ont une meilleure survie que les patients avec une tumeur dépassant les limites de l'intestin. 

Résultats fonctionnels et qualité de vie

En cas d'exérèse totale du mésorectum, il a été proposé de confectionner une poche colique en J d'environ 5 à 6 cm de longueur afin de créer de cette façon un néo-réservoir remplaçant le rectum.¹³ Ce réservoir permet aux patients d'aller à selles en moyenne une à trois fois par jour par rapport aux patients pour qui une anastomose colorectale directe a été réalisée (en moyen-ne quatre à huit fois par jour). Cependant, dans cette étude prospective et randomisée,¹³ l'effet bénéfique de la poche colique disparaît après deux ans de suivi. Ceci suggère que la poche colique est préférable pour les patients âgés où la fonction sphinctérienne anale est moins bonne que chez les patients jeunes.

La qualité de vie après exérèse totale du mésorectum dépend des résultats non seulement de la fonction intestinale mais aussi de la fonction sexuelle et urinaire.^14,15 En effet, une lésion des nerfs des plexus hypogastrique et pelvien entraîne une dysfonction sexuelle en moyenne dans 20% des cas (éjaculation rétrograde ou trouble de l'érection), alors que l'atteinte urinaire est symptomatique dans moins de 30%. Une étude norvégienne récente démontre cependant qu'une
technique chirurgicale rigoureuse réduit ces complications à moins de 5%.¹⁴ Enfin, la radiothérapie préopératoire influence également la fonction intestinale après la résection chirurgicale, à savoir une fréquence augmentée des selles journalières, une discrimination diminuée pour les gaz, une difficulté à la défécation, une urgence pour aller à selles, et parfois des souillures en cas de selles défaites : une optimisation des doses d'irradiation diminue ces effets secondaires de la RT néo-adjuvante.¹⁵ 

Approche radio-oncologique

Bien que la radiothérapie exclusive ait un potentiel curatif pour les adénocarcinomes rectaux à un stade précoce, son utilisation dans ce contexte reste limitée car elle nécessite d'une part une sélection minutieuse des patients, d'autre part un équipement spécial et une certaine expérience pour son utilisation. Ainsi l'association des deux thérapies loco-régionales (chirurgie et RT) représente la situation clinique la plus fréquemment rencontrée.¹⁶

L'effet de la RT peut être apprécié par différents paramètres. Dans la stérilisation des résidus microscopiques, cet effet ressort des études postopératoires où le contrôle local est obtenu même en cas de marges chirurgicales positives¹⁷. Dans la réduction du stade tumoral, l'effet de la radiothérapie préopératoire peut être apprécié par le taux de réponse pathologique complète, qui est de l'ordre de 8 à 37% en fonction de la dose de RT.¹⁸

Dans la stérilisation des ganglions métastatiques, l'effet de la radiothérapie préopératoire est mis en évidence d'une part par le faible taux de ganglions positifs (environ 18 à 25%) rapporté par les études rétrospectives, et d'autre part par l'étude randomisée d'Horn et coll.¹⁹qui, après une radiothérapie de 31,5 Gy en trois semaines et demie suivie d'une chirurgie, trouve que l'incidence des ganglions positifs est significativement moins élevée dans le groupe RT que dans le groupe chirurgie seule (18% versus 28%, P < 0,05).

Radiothérapie pré-/postopératoire

A partir d'études randomisées, évaluant l'apport de la radiothérapie seule dans le traitement des cancers rectaux, on peut noter que les trois seules études ayant montré une diminution significative des échecs locaux, ont utilisé une radiothérapie préopératoire^20,21,22 dont une a montré une amélioration significative de la survie.²² De plus, la seule étude randomisée ayant comparé les résultats d'une radiothérapie pré- versus postopératoire est celle de Pahlman et Glimelius,²³ démontrant une diminution significative du taux d'échec local dans le groupe de radiothérapie préopératoire (12 et 21% respectivement, p = 0,02). Cette dernière approche a en outre l'avantage de la réduction du stade tumoral pouvant éventuellement faciliter l'acte chirurgical conservateur,²¹ ainsi qu'une meilleure tolérance.²⁴ 

Quel schéma de radiothérapie et à quel stade ?

La majorité des études randomisées ont étudié l'apport de la RT dans les stades T4 pour lesquels une diminution d'un facteur de 2 du taux de récidive loco-régionale est démontrée. L'étude suédoise²² a inclus même les stades T2 pour lesquels une diminution du taux de récidive est aussi rapportée (4% versus 12%). Cependant un taux de récidive de 12% après chirurgie adéquate est peu probable, ce qui laisse à confirmer ce résultat.

En préopératoire, plusieurs schémas d'irradiation ont été proposés allant de 20 Gy en cinq fractions à 50 Gy en 28 fractions avec ou sans chimiothérapie de sensibilisation. A l'heure actuelle, aucun schéma n'est considéré comme standard et chaque centre utilise le schéma pour lequel il a le plus d'expérience ou un schéma en cours d'investigation. A Genève, un schéma de RT hyperfractionnée est en cours d'évaluation.⁸

Dans une autre étude randomisée,²⁵l'intervalle libre entre la fin de la RT et la chirurgie (2 versus 6-8 semaines) ne semblait pas influencer la toxicité ou les résultats oncologiques précoces. Cependant, les patients traités après un long intervalle ont le plus souvent bénéficié d'une chirurgie conservatrice (76% versus 68%) grâce à une meilleure régression tumorale (réponse pathologique marquée 26% versus 10%, p = 0,005). 

Evaluation histopathologique

L'examen anatomo-pathologique des pièces de résection colorectales n'a pas seulement une valeur pronostique, mais aussi de l'importance par rapport à un éventuel traitement adjuvant. Il sert également à évaluer l'efficacité d'un traitement néo-adjuvant. L'expérience et l'expertise de l'anatomopathologiste influencent la qualité de l'évaluation histopathologique des specimens de résection rectale.²⁶

Afin d'augmenter la qualité de l'examen histopathologique, des critères dits de «minimal requirements», ont été formulés (tableau 1).²⁷ Alors qu'un examen anatomo-pathologique classique décrit essentiellement l'extension locale de la tumeur, à savoir le stade tumoral (classification TNM) ; il est crucial notamment, dans les cancers rectaux, de préciser la localisation anatomique exacte de la tumeur. De plus, son rapport avec le péritoine pelvien et surtout le plan de résection profond (circonférentiel) doivent être analysés.^28,29 Ces résultats permettent d'estimer le risque de récidive locale. Enfin, l'aspect macroscopique du plan mésorectal doit être mentionné, car il évalue la qualité de l'exérèse chirurgicale.^28,29

En plus de l'extension locale de la tumeur, l'atteinte des ganglions lymphatiques est un autre facteur pronostique important. La présence de métastases ganglionnaires, témoignant de la capacité de la tumeur de former des satellites à distance de la tumeur primaire, est une indication pour une chimiothérapie adjuvante. Pour les cancers colorectaux, au minimum douze ganglions lymphatiques doivent être analysés afin d'exclure la présence de métastases ganglionnaires (N0).³⁰ Dans la pratique, une seule coupe histologique est effectuée par ganglion. L'analyse de l'atteinte du ganglion apical (à proximité de la ligature du pédicule vasculaire proximal), n'est plus retenue comme nécessaire dans la dernière édition de la classification TNM, révisée en 1997.³¹ 

Approche oncologique 

Traitement adjuvant systémique

L'indication à une chimiothérapie adjuvante pour les tumeurs rectales loco-régionalement avancées a été retenue dans les recommandations du National Cancer Institute aux Etats-Unis dès 1991, ceci principalement sur la base des résultats de l'étude R01 du NSABP et de la Mayo Clinic.^32,33 Cette dernière comparant une radiothérapie adjuvante seule avec une radiothérapie suivie d'une chimiothérapie adjuvante chez 204 patients randomisés a montré une réduction relative du risque global de récidive de 34% dans le groupe de traitement combiné par rapport au groupe ayant reçu la radiothérapie seule. C'est logiquement au niveau de la réduction du risque de rechute à distance que l'addition du traitement systémique a eu le plus d'impact, le taux de rechute passant de 46% à 28,8% (p = 0,011). L'addition de la chimiothérapie à la radiothérapie a permis aussi de réduire les récidives loco-régionales, leur incidence passant de 25% à 13,5% (p = 0,036), ceci reflétant probablement la capacité partiellement radio-sensibilisante du traitement systémique qui était donné simultanément avec la radiothérapie.

Il n'existe que peu d'études évaluant spécifiquement la chimiothérapie adjuvante dans le cancer du rectum, l'essentiel des investigations cliniques étant consacré à l'amélioration du contrôle loco-régional de la maladie par l'application de différents schémas de radiothérapie ou radio-chimiothérapie adjuvantes ou néo-adjuvantes.^34,35L'indication et surtout le type de traitement appliqué en adjuvant dans le cancer rectal ont suivi les développements du traitement systémique adjuvant des tumeurs coliques. C'est ainsi que le schéma le plus souvent recommandé a été celui de la Mayo Clinic d'abord pour douze cycles de quatre semaines, et par la suite pour six cycles seulement. A Genève, nous recommandons un tel traitement adjuvant dans le cas de tumeurs T3N+ ou T4N0-1, ceci par analogie avec ce que nous proposons dans les tumeurs coliques. 

Nouveaux médicaments antitumoraux

De nouveaux développements intervenus récemment dans la chimiothérapie des néoplasies coliques risquent de modifier, dans les années à venir, nos habitudes prises au cours des quarante ans de «domination» du 5-fluorouracil (5-FU) dans le traitement systémique de cette maladie. Outre les nouveaux schémas d'administration du 5-FU dits «infusionnels», deux nouveaux médicaments ont fait leur apparition dans notre arsenal thérapeutique. Le CPT-11 ou irinotécan (Campto^®) est un médicament appartenant à une toute nouvelle classe de cytotoxiques dont le site d'action se situe sur la topoisomérase I (Topo I), enzyme participant à la synthèse de l'ADN en ouvrant puis refermant une des chaînes de la double spirale d'ADN afin de permettre le passage du train de réplication juché sur la caténaire opposée. En se liant à la Topo I, le CPT-11 interfère avec la procédure de fusion des deux brins d'ADN clivés, ceci provoquant des cassures irréversibles. L'oxaliplatine (Eloxatin^®) est un nouveau dérivé du platine dont le spectre d'activité se singularise entre autres par son efficacité dans les néoplasies colorectales. Tant le CPT-11 que l'oxaliplatine utilisés en combinaison avec du 5-FU permettent d'obtenir en traitement de première ligne dans la maladie métastatique un doublement du taux de réponse objective par rapport au 5-FU seul (40 à 50% versus 15 à 25%).^36,37Il n'est pas déraisonnable d'imaginer qu'une telle augmentation de l'efficacité de la chimiothérapie dans la maladie métastatique puisse avoir des répercussions positives dans le traitement adjuvant systémique des tumeurs colorectales. Des études randomisées sont actuellement en cours. 

Conclusion

La qualité de l'exérèse chirurgicale et l'expérience du chirurgien sont reconnues comme un facteur primordial du pronostic dans le traitement du cancer rectal. D'autre part, le bilan préopératoire permet de sélectionner les patients pouvant bénéficier d'une radiothérapie néo-adjuvante. La radiothérapie préopératoire est maintenant reconnue comme un facteur permettant la réduction des récidives loco-régionales, ainsi que l'amélioration du taux de survie. L'analyse anatomo-pathologique est essentielle pour évaluer non seulement la qualité de l'exérèse chirurgicale mais aussi l'effet du traitement radio-oncologique. La chimiothérapie participe enfin au traitement adjuvant ; de plus, elle garde son rôle dans le traitement palliatif des cas métastatiques d'emblée.

En résumé, seule une approche multidisciplinaire spécialisée permet une prise en charge adéquate du cancer rectal en l'an 2000, et donc d'obtenir des résultats oncologiques de qualité.