Approche diagnostique et thérapeutique des métastases hépatiques d'origine colorectale
Résumé
Les métastases hépatiques d'origine colorectale représentent un problème fréquemment rencontré en pratique clinique. L'ultrasonographie reste un excellent examen de dépistage de première ligne. La chirurgie est actuellement le seul traitement reconnu qui puisse guérir les malades qui en sont atteints, la morbidité liée au geste opératoire est acceptable, et la mortalité est inférieure à 1% dans des mains expertes. La survie à cinq ans se situe entre 20 et 40%. La chimiothérapie en complément après résec-tion de MHCR a certainement un rôle bénéfique à jouer.
Introduction
Les patients atteints de métastases hépatiques colorectales (MHCR) ont longtemps été considérés comme ayant un pronostic sombre.1 La chimiothérapie palliative isolée n'améliorait que très peu la médiane de survie qui se situait entre huit et quatorze mois,2 et la survie à cinq ans était, hormis quelques cas isolés, nulle.3
La chirurgie de résection hépatique peut être envisagée chez 5 à 20% des malades atteints de MHCR, et est actuellement le seul traitement reconnu pouvant améliorer leur survie, voire même les guérir.1,4,5,6
Le but de ce travail est de présenter l'approche diagnostique et thérapeutique de la prise en charge des MHCR en tenant compte des données de la littérature et de notre propre expérience.
Quels examens faut-il pratiquer ?
L'échographie reste un excellent examen de première ligne pour diagnostiquer la présence de MHCR.10 La tomographie computérisée et la résonance magnétique sont indiquées pour déterminer le bilan d'extension, et donnent des renseignements utiles au chirurgien et à l'oncologue les aidant à adopter une stratégie thérapeutique.
Des études ont récemment rapporté des résultats surprenants concernant la valeur du PET- scan FDG (Positron emission tomography et fluorodeoxyglucose) pour le diagnostic de MHCR et leur bilan d'extension. Son utilisation reste cependant controversée étant donné le taux de faux positifs non négligeable.11,12,13
Suivi des malades
Il n'existe pas de consensus concernant le suivi des patients opérés d'un cancer colique, ce qui semble expliquer que seuls 29% des chirurgiens écossais effectuent un suivi postopératoire à la recherche d'une récidive hépatique de la maladie.9Nous proposons d'effectuer un examen clinique avec dosage du CEA chaque trois mois pendant deux ans, puis deux fois par année, une échographie du foie et une radiographie du thorax tous les six mois pendant deux ans, puis une fois par année, une colonoscopie entre six mois et une année après la chirurgie colique, à trois et cinq ans, puis tous les cinq ans (tableau 1).
Quels patients sont-ils éligibles, et pour quel traitement ?
L'arsenal thérapeutique à disposition pour le traitement des MHCR s'est considérablement accru ces dernières années, ce qui a beaucoup modifié la prise en charge des malades.
Les métastases hépatiques synchrones peuvent être simultanément réséquées avec la tumeur primaire pour les rares cas de malades atteints d'une tumeur du côlon droit associée à une ou des métastase(s) du lobe gauche hépatique. En pratique, la tumeur primaire est réséquée dans un premier temps, puis les patients sont introduits dans un protocole de chimiothérapie adjuvante. La résection des MHCR peut être reportée à trois mois, sans que la survie à long terme n'en soit affectée,14 si les MHCR connues n'ont pas évolué sous traitement de chimiothérapie (voire même ont régressé), ou que d'autres métastases méconnues lors du bilan initial (micrométastases) ne sont pas apparues. Certaines récidives loco-régionales précoces après chirurgie de résection hépatique effectuée simultanément avec la tumeur primaire seraient dues à la croissance de ces micrométasta-ses.13,15,16,17
La survie à long terme semble être affectée par des facteurs pronostiques récemment redéfinis dans la littérature,18 et qui sont les suivants : une atteinte extra-hépatique de la maladie, la présence de ganglions positifs associés à la tumeur primaire, un délai inférieur à douze mois entre la résection de la tumeur primaire et l'apparition des MHCR, un nombre de métastases hépatiques supérieur à un, une taille de la métastase supérieure à 5 cm, un CEA supérieur à 200 ng/ml et une marge de résection positive. Ces facteurs peuvent influencer l'indication opératoire, mais ne sont en tout cas pas discriminatoires. Nous nous basons sur la probabilité de pouvoir réséquer «in toto» (limites chirurgicales en tissu sain) de la ou des métastase(s) en fonction des examens morphologiques préopératoires, la présence de métastases ganglionnaires hilaires étant la seule contre-indication formelle.
La majorité des patients (environ 90%) présentent d'emblée des MHCR non résécables.6 Certains de ces malades, jugés initialement inopérables, peuvent bénéficier d'une chimiothérapie néo-adjuvante systémique,6 ou intra-artérielle hépatique,18 suivie d'une chirurgie de résection hépatique devenue secondairement réalisable (fig. 1). La survie à long terme reste acceptable (de l'ordre de 25 à 40%).
Sur le plan technique, la résection des MHCR peut être envisagée en plusieurs étapes. Elle peut être précédée d'une embolisation portale pré-opératoire favorisant l'hypertrophie du foie à préserver, tout en diminuant le risque d'insuffisance hépato-cellulaire postopératoire, être envisagée en deux temps pour les métastases hépatiques bilatérales, ou si besoin être suivie par la résection de métastases pulmonaires. Dans tous les cas la stratégie vise à obtenir un traitement curatif (un traitement palliatif n'ayant pas d'effet sur la survie à long terme),14 tout en obtenant une morbidité et une mortalité opératoires les plus basses possible.
La figure 2 résume de façon simplifiée la marche à suivre en présence d'une tumeur colorectale.
Morbidité, mortalité opératoire, survie à long terme et traitement adjuvant
La morbidité et la mortalité opératoire varient selon les grandes séries respectivement de 10 à 66% et de 0 à 4,5%. La survie à long terme varie lorsque la résection a été de type R0 (macroscopiquement et microscopiquement complète) de 20 à 40%, et 80% de ces malades sont vivants sans récidive.19Nous avons obtenu une survie actuarielle à cinq ans de 24% sur une série de 96 malades porteurs de MHCR traités entre 1980 et 1997.
Traitements complémentaires
Les métastases hépatiques traduisent, lorsqu'elles sont présentes, une atteinte systémi-que de la maladie, et le traitement chirurgical à lui seul nous paraît insuffisant. Des traitements complémentaires de chimiothérapie par voie intra-artérielle (CIA)1,20 ou systémi-que7,8,22,23 semblent offrir un réel avantage en terme de survie à long terme par rapport à un traitement chirurgical isolé. Nous préférons actuellement proposer à ces patients opérés du foie un traitement combiné systémique plutôt qu'une CIA qui pourrait compromettre une résection hépatique en induisant une thrombose artérielle.
Finalement des résections hépatiques itératives ont été pratiquées avec succès.24
Conclusion
Les métastases hépatiques d'origine colorectale représentent un problème fréquemment rencontré en pratique clini-que. L'ultrasonographie reste un excellent examen de dépistage de première ligne. La chirurgie est actuellement le seul traitement reconnu qui puisse guérir les malades qui en sont atteints. La morbidité liée au geste opératoire est acceptable, et la mortalité est inférieure à 1% dans des mains expertes. La survie à cinq ans se situe entre 20 et 40%. La chimiothérapie en complément après résection de MHCR a certainement un rôle bénéfique à jouer.
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