Cet article ne traitera que des traumatismes cranio-cérébraux (TCC) mineurs, de la traumatologie de l'appareil locomoteur «périphérique» et des plaies. Les traumatismes du rachis et les polytraumatisés seront présentés dans un article ultérieur.

* Un état confusionnel, particulièrement chez la personne âgée ou chez l'alcoolique, peut être causé par un traumatisme cranio-cérébral.

* Une douleur abdominale, surtout chez l'enfant, peut être la manifestation d'une rupture traumatique d'un organe plein : rate, foie, rein ou pancréas.

* Une tachycardie, une tachypnée peuvent témoigner d'une perte liquidienne par hémorragie dont l'origine peut être traumatique.

* Une bradycardie, surtout si elle est accompagnée d'une hypertension artérielle, fait partie du tableau de l'hypertension intra-crânienne, conséquence éventuelle d'un traumatisme. 

* Un malaise peut être à l'origine d'un accident, particulièrement chez la personne âgée. Dans 35% des cas les syncopes s'accompagnent d'un traumatisme secondaire, dont 6% de fractures.

* Une ostéoporose, une tumeur ou d'autres affections osseuses peuvent causer des fractures pathologiques.

* Une douleur discrète, une impotence partielle sont souvent les seuls signes d'une fracture en «motte de beurre» de l'enfant.

* Une fracture du col du fémur, des branches ischio- et ilio-pubiennes, d'une vertèbre, ne s'accompagne pas nécessairement d'une impotence totale et d'une déformation chez les personnes âgées. 

* Il peut s'agir d'une auto-mutilation, voire d'une tentative de suicide.

* A l'inverse, il faut penser au syndrome de «l'enfant battu» et à celui de «l'enfant secoué», traumatisme causé volontairement par les proches de la victime.

C'est pourquoi, l'examen clinique doit être le plus complet possible et l'on ne doit pas se focaliser sur l'endroit le plus douloureux :

* Fracture + lésions internes : fracture de côtes s'accompagnant d'hémopneumothorax, de rupture de rate, etc. ; fracture du bassin avec hémorragie intra-abdominale importante.

* Fracture à deux étages : fracture de cheville de Maisonneuve (malléole interne, syndesmose et tête du péroné), fracture du calcanéum et de la colonne dorso-lombaire.

* Fracture + luxation : fracture et luxation gléno-humérale, fracture tri-malléolaire et luxation tibio-astragalienne.

* Fracture + luxation de l'articulation sus- ou sous-jacente : fracture de Monteggia (fig. 1), de Galeazzi (fig. 2).

La réponse téléphonique doit surtout rassurer le patient ou l'entourage et donner quelques conseils :

* Laisser le patient à jeun.

* Immobiliser l'endroit suspect de fracture ou de luxation sans tenter de manœuvre de réduction.

* Si le patient saigne : surélever le membre et faire un pansement compressif.

L'anamnèse doit pouvoir préciser les points suivants :

* Maladies osseuses : ostéoporose, ostéomalacie, tumeurs, maladie de Lobstein.

* Myopathies, affections neurologiques (épilepsie).

* Immunodépression (néoplasie, VIH, diabète). Allergies. Troubles de la crase sanguine.

 * Alcool, drogue.

* Médicaments : anticoagulants, anti-épileptiques, cortisone, benzodiazépines, médicaments provoquant une hypotension orthostatique.

* Status vaccinal (tétanos, hépatite B, rage).

 * Malaise ? Chute accidentelle ?

* Lieu ? Heure ? Personnes impliquées ?

* Haute ou basse énergie ? Choc direct ou torsion ?

* Si TCC : perte de connaissance (durée), amnésie (circonstancielle, rétrograde), état confusionnel, convulsions, céphalées, vertiges, vomissements.

* Si plaie : par instrument (arme blanche, arme à feu, tranchant, contendant) ? par choc direct ? par écrasement ? par morsure ?

* Une douleur très aiguë doit faire rechercher un trouble ischémique, parfois neurologique.

* La douleur n'est pas toujours proportionnelle à l'importance de la gravité de la lésion. En effet, après une douleur initiale très forte, la rupture complète des ligaments ou des tendons est souvent bien supportée.

* Une douleur apparue secondairement peut s'expliquer par la diffusion de l'hématome ou par l'apparition d'une thrombose veineuse profonde. S'il s'agit d'une plaie, il faut penser à une surinfection.

* La douleur ressentie spontanément est souvent «référée» :

­ douleur de l'épaule causée par une affection sous-diaphragmatique (signe de Kehr) ;

­ douleur au niveau du V deltoïdien, dermatome C5, dans les atteintes gléno-humérales, alors qu'elle siège au ni veau du dermatome C4 dans les affections acromio-claviculaires ;

­ douleur de l'avant-bras lors de fracture de la tête radiale ;

­ irradiation radiculaire des traumatismes de la colonne ;

­ douleur lombaire basse témoignant d'une pathologie au niveau de D12-L1 ;

­ douleur ressentie dans la cuisse lors de l'arrachement de l'épine iliaque antéro-supérieure par le muscle coutu rier, d'arrachement de l'épine iliaque antéro-inférieure par le muscle droit antérieur et de l'ischion par les
 muscles ischio-jambiers ;

­ douleur du genou provoquée par une affection de la hanche, surtout chez l'enfant et le jeune adolescent ;

­ douleur au niveau du pied chez le petit enfant présentant une fracture de jambe.

* Elle ne peut être que partielle : discrète boiterie, geste évité. Par exemple : fracture non déplacée du trochiter, de la tête et du col radial, du scaphoïde, tassement partiel des vertèbres, fracture Garden I du col fémoral (tête du fémur basculée en valgus).

L'examen clinique permet d'évaluer la gravité de l'affection, mais certains signes doivent éveiller l'attention de l'examinateur sur des affections non urgentes mais souvent méconnues, dont les séquelles peuvent être graves.

Echelle de Glasgow

* Evaluer le degré de conscience selon l'échelle de Glasgow qui va permettre de suivre l'évolution.

* Tester les nerfs crâniens ainsi que les voies longues.

* Rechercher l'hématome en lunette.

* Inspecter les orifices ORL à la recherche de sang ou d'écoulement de liquide céphalorachidien.

* Palper minutieusement le crâne pour détecter les plaies, les hématomes et surtout une éventuelle embarrure.

* Examiner l'appareil locomoteur périphérique, particulièrement la colonne cervicale (27% de lésions cervicales associées aux TCC).

* La palpation des pouls périphériques et l'examen de la sensibilité doivent initier tout examen clinique. Un trouble ischémique est particulièrement à craindre au niveau des membres inférieurs, surtout après une luxation ou une entorse grave du genou. Il faut également penser au syndrome de loges, surtout dans les fractures de la jambe présentant une tuméfaction importante de la loge musculaire des péroniers.

Les troubles neurologiques les plus fréquents à rechercher sont :

* Atteinte de la deuxième branche du trijumeau, accompagnée souvent de troubles de la motilité oculaire dans les fractures de l'os malaire.

* Atteinte médullaire et radiculaire des traumatismes de la colonne.

* Atteinte du plexus brachial ou plus fréquemment du nerf axillaire dans les traumatismes de l'épaule (sensitive : région deltoïdienne ; motrice : abduction et rotation externe de l'épaule).

* Atteinte du nerf cubital dans les pathologies du coude (sensitive : éminence hypothénar, face palmaire du 5^e doigt, partie interne du 4^e doigt et face dorsale des doigts IV-V ; motrice : opposition auriculaire-pouce, flexion des phalanges distales des doigts IV-V, adduction du pouce et abduction-adduction des doigts).

* Atteinte du nerf médian dans les fractures du poignet (sensitive : éminence thénar, face palmaire et dorsale des doigts I-II-III et face latéro-externe du doigt IV ; motrice : opposition du pouce vers la base de l'auriculaire et flexion des phalanges distales et moyennes des doigts I-II-III).

* Atteinte du nerf sciatique poplité externe dans les fractures du plateau tibial externe (sensitive : face latérale de la jambe et dos du pied ; motrice : dorsiflexion et éversion du pied).

Déformation

Si elle est importante, elle oriente le diagnostic :

* Touche de piano dans les luxations acromioclaviculaires ou les fractures distales de la clavicule.

* «Voussure» dans les luxations antérieures sterno-claviculaires et «creux» dans les luxations postérieures.

* Coup de hache deltoïdien dans les luxations gléno-humérales.

* Déformation importante du coude en «S» dans les luxations postéro-externes.

* Aspect du poignet en dos de fourchette des fractures de «Pouteau-Colles» ; en ventre de fourchette des «Goyrand Smith».

* Aspect coudé des luxations postérieures des interphalangiennes des doigts.

* Racourcissement, adduction et rotation externe du membre inférieur dans les fractures du col fémoral.

* Rotation interne du membre inférieur dans les luxations postérieures de la hanche.

* Aspect coudé de la cheville dans les luxations tibio-astragaliennes accompagnant les fractures bi- ou tri-malléolaires (fig. 3).

Hématome et épanchement articulaire

Leur installation rapide témoigne presque toujours d'une pathologie ostéo-articulaire grave. Même discret et en l'absence de signe important de fracture, l'épanchement articulaire doit, par exemple, faire soupçonner la fracture de la palette humérale de l'enfant ou la fracture du plateau tibial externe de l'adulte.

Il faut distinguer la tuméfaction des parties molles et celle causée par l'épanchement articulaire qui a des caractéristiques bien précises : l'épanchement est mobilisable à la palpation bi-manuelle ; il siège au niveau des culs-de-sac supra-rotuliens pour le genou, au niveau de la fossette olécrânienne pour le coude.

Mobilisation

C'est la clé du diagnostic des affections de l'appareil locomoteur. La distinction entre une affection ostéo-articulaire, musculo-tendineuse, ligamentaire ou neurologique peut être obtenue en comparant le degré d'atteinte de la mobilisation active et de la mobilisation passive, en testant la réponse aux mouvements contrariés, en recherchant une laxité par des tests fonctionnels, et en effectuant un examen de la sensibilité.

Toute limitation d'un mouvement dans une amplitude doit être expliquée :

* Limitation de la rotation externe de l'épaule, signe parfois le plus évocateur d'une luxation postérieure chez un patient qui a convulsé à la suite d'une crise d'épilepsie ou d'une électrocution.

* Défaut d'extension au niveau du genou évoquant la lésion du ménisque en anse de sceau.

* Impossibilité de lever le membre inférieur en extension du genou témoignant d'une rupture de l'appareil extenseur (tendon quadricipital, fracture de rotule, tendon rotulien).

* Impossibilité de se tenir sur la pointe des pieds, associée au signe de Thompson (absence de flexion plantaire du pied lorsque la masse musculaire du mollet est «serrée» par la main de l'examinateur), attestant la rupture du tendon d'Achille.

Palpation

Elle peut confirmer une fracture s'il y a une fausse mobilité ou si elle met en évidence une crépitation dite «neigeuse».

En présence d'un tableau clinique plus discret, la douleur à l'appui, la douleur à la pression axiale en imprimant un mouvement de torsion évoque une pathologie ostéo-articulaire, le plus souvent une fracture. Ces gestes mettront en évidence la fracture de jambe souvent méconnue du petit enfant.

Une douleur élective à la palpation peut mettre en évidence des fractures fréquemment omises :

* Fracture des branches ischio- ou ilio-pubiennes.

* Fracture de la tête radiale en palpant le pli externe du coude.

* Fracture du scaphoïde en pressant avec le pouce au niveau de la tabatière anatomique.

La mobilisation passive jointe à la palpation permet de localiser la douleur : ligamentaire du côté de l'étirement, ostéo-articulaire du côté de l'écrasement.

Il est important de rechercher :

* Une lésion vasculaire : pouls capillaire, sensibilité.

* Une lésion d'un nerf : sensibilité, motricité.

* Une lésion musculotendineuse.

* La nature des écoulements : hémorragique artériel ou veineux, liquide articulaire.

* La nature de la plaie : franche, contuse, superficielle, profonde, souillée, avec présence de corps étrangers, perte de substance.

* Matériel habituel de la valise de secours : appareil de tension, stéthoscope, marteau, lampe de poche, médicaments, surtout anesthésiques, antalgiques et désinfectant.

* Minerve, attelles.

* Matériel de pansement.

* Matériel de suture : porte-aiguille, pincette chirurgicale, pincette anatomique, Mosquito, ciseaux, fils avec aiguille sertie, stéristrips, colle tissulaire.

La surveillance des patients qui ne nécessitent pas une observation ou un traitement en milieu hospitalier peut être faite par l'entourage s'il en est capable. Il s'agit essentiellement d'évaluer l'état de conscience ; il est donc indispensable de réveiller le patient plusieurs fois dans la nuit. Il faut également être attentif aux signes d'alarme (voir arbres décisionnels), en particulier le développement des signes d'hypertension intra-crânienne : céphalées importantes, vomissements répétés, etc.

Une minerve s'impose chez le patient inconscient ou lors de toute suspicion de traumatisme du rachis cervical, avec ou sans déficit neurologique, en respectant dans tous les cas l'axe «tête-cou-tronc».

En l'absence de suspicion de traumatisme rachidien, et face à un patient conscient, le transport se fera en décubitus dorsal à 30°. 

Les manœoeuvres de réduction d'une fracture ou d'une luxation nécessitent souvent une imagerie radiologique au préalable et une certaine expérience médicale.

Par contre, il est toujours permis et conseillé de tenter le réalignement du membre déformé en exerçant une traction dans l'axe. Cette attitude est d'autant plus impérative que le patient présente des troubles vasculo-nerveux. C'est le cas par exemple de la luxation tibio-astragalienne qui accompagne les fractures bi- ou tri-malléolaires et qui se réduit en empaumant le talon, en exerçant une discrète traction vers le bas et en tirant dans l'axe du pied ; le patient est rapidement soulagé après cette manœuvre de réduction et le pied se recolore.

D'autres luxations sont faciles à reconnaître et à réduire. Si l'anamnèse ne révèle pas de chute ou de choc direct important susceptible d'engendrer une fracture, une réduction peut être tentée à domicile. Avec ou sans sédation préalable : par exemple diazépam (Valium^®) 5 à 10 mg i.m.

Il s'agit essentiellement des luxations suivantes :

* La luxation de la mâchoire qui se réduit en appuyant avec les pouces sur les molaires inférieures et en imprimant un mouvement vers l'arrière, la tête du patient étant en appui postérieurement sur un plan dur.

* La luxation antérieure de l'épaule réductible par de nombreuses techniques. Les plus simples et les plus sûres sont la manœuvre de Saha qui consiste à lever le bras dans le plan de l'omoplate et celle de Davos où l'on attache les mains du patient qui est assis autour de ses genoux fléchis, en lui demandant de se laisser aller en arrière.

* La subluxation de la tête radiale ou «pronation douloureuse» de l'enfant entre deux et cinq ans ; en appuyant avec un pouce sur la tête radiale, l'autre main de l'opérateur amène l'avant-bras en extension et supination, puis en flexion.

* La luxation postérieure des interphalangiennes proximales et distales, qu'une légère traction et une flexion précédée d'une hyper-extension réduisent facilement.

* La luxation de la rotule, toujours externe, que la simple extension du genou, accompagnée parfois «d'un coup de pouce» sur la rotule, réduit aisément.

L'immobilisation contrôle la douleur et prévient les complications.

Pour les membres, il existe de nombreuses attelles qui peuvent également être improvisées (carton, magazine roulé, cintre d'habit, latte de bois) dont le but est d'immobiliser l'articulation sus- et sous-jacente. Si l'attelle improvisée est en matière dure, il faut prendre soin de la rembourrer afin qu'elle ne blesse pas la peau. Le membre supérieur sera solidarisé si possible avec le thorax ; des coussins seront intercalés si le membre ne peut pas être ramené au corps. Le membre inférieur lésé sera solidarisé avec le membre sain.

Elle est essentiellement obtenue par l'immobilisation. Parfois il est nécessaire de la renforcer par des médicaments :

* Morphine 2,5 à 5 mg i.v. ou sous-cutané.

* Tramadol (Tramal^®) : 100 mg i.v., i.m. ou sous-cutané.

L'importance du traumatisme, l'âge du patient, la coopération de la victime et de l'entourage détermineront le mode de transport : en voiture privée, en taxi ou en ambulance. Il ne faut pas surestimer les capacités du patient. 

Désinfecter la plaie avec une solution aqueuse de povidone-iodine (Betadine^®). En cas d'allergie à l'iode, utiliser une solution aqueuse de chlorhexidine (Hibidil^®).

Il ne faut suturer à domicile que les plaies simples.

«Une petite plaie ne peut être que le sommet de l'iceberg». C'est pourquoi, on procède à l'exploration chirurgicale après un examen clinique et une anesthésie locale : lidocaïne 1 à 2% (Xylocaïne^®) 2 à 5 ml dans les berges de la plaie.

Une suture à domicile ne devrait pas poser de problème d'hémostase difficile ; les hémorragies du cuir chevelu sont contrôlées par l'unique suture avec des fils non résorbables 2,0 et des points bien serrés.

La technique de suture la plus simple est souvent la meilleure : points simples placés à équidistance des berges de la peau, suffisamment profonds (environ deux fois la distance du point au bord de la plaie) ou, en cas de tension, points en «U» de type Blaire-Donatti (fig. 4). La suture par surjet intradermique au fil non résorbable, pratiquée par des mains habiles sur des plaies propres et franches, laisse peu de cicatrice.

Les berges de certaines plaies non hémorragiques dont on a la certitude qu'elles sont superficielles et qu'elles ne sont pas soumises à des contraintes peuvent être rapprochées par des stéristrips dont l'adhérence sera renforcée par l'application préalable de teinture de Benjoin. Cette méthode n'est pas recommandée chez l'enfant.

La suture par colle acrylique est une méthode élégante, indolore, qui donne d'excellents résultats si la plaie est superficielle, franche, qu'elle ne siège pas sur les doigts ou en regard de tissus nobles, qu'il n'y a pas de tension et que la technique est rigoureuse. Pour éviter une cicatrice disgracieuse «en vallée», les doigts de l'opérateur (placés à une distance suffisamment éloignée des berges pour ne pas être collés lors de l'instillation du produit), devront ramener suffisamment de tissu sous-cutané et chercher l'affrontement parfait, tout en appliquant une mince pellicule de colle le long de la plaie après l'avoir «séchée» parfaitement.

L'antibiothérapie prophylactique ne se justifie qu'en présence de plaies articulaires, de fractures ouvertes et de morsures. Chez le patient immunodéprimé et chez le diabétique, le recours aux antibiotiques sera plus généreux.

Les germes les plus fréquemment rencontrés en cas de morsure animale sont le staphylocoque doré et la pasteurella multocida.

L'infection se déclare habituellement vers le troisième jour pour le staphylocoque doré et déjà après 24 heures pour la pasteurella multocida.

Les antibiotiques habituellement utilisés sont :

* Amoxilline + acide clavulanique (Augmentin^®) : 3 x 625 mg/j ou 2 x 1 g/j

* Cefpodoxime (Podomexef^®) : 2 x 200 mg/j

* Lévofloxacine (Tavanic^®) : 1 x 500 mg/j

(efficace contre le pseudomonas en cas de plaie par clou rouillé).

Tétanos

* Si le patient n'a pas été vacciné contre le tétanos ou que son dernier rappel date de plus de vingt ans, une vaccination complète ainsi que le sérum anti-tétanique s'imposent.

* Si le dernier rappel date de plus de dix ans, une seule injection de rappel suffit ; le sérum peut être administré en cas de plaie très sale.

* Si le dernier rappel date de moins de dix ans et de plus de cinq ans, une nouvelle injection est facultative.

* Vaccination antitétanique :

­ rappel par injection d'Anatoxal Te^® 40 UI = 0,5 ml i.m.

­ vaccination complète : idem rappel, à répéter à un et six mois ;

­ on profite d'ajouter habituellement au vaccin antitétanique, celui contre la diphtérie vu la résurgence de cette ma ladie.

* Sérum antitétanique :

­ Tetuman^® 250 UI i.m.

Rage

Dans une zone endémique et/ou si l'on ne connaît pas le status vaccinal de l'animal qui a mordu ou griffé le patient ou si cet animal présente un comportement inhabituel, la vaccination contre la rage est recommandée, en associant vaccin antirabique et immunoglobulines humaines selon le schéma suivant :

* Vaccin antirabique (par exemple : Mérieux^® ou Lissavac N^®) une dose i.m. (deltoïde) à 0-3-7-14 et 30 jours ou deux doses (une dose dans chaque bras) le 1^er jour puis une dose à 7 et 21 jours.

* Immunoglobulines humaines antirabiques (par exemple : Rabuman Berna^®) 20 UI/kg i.m. avec la moitié de la dose en injection périlésionnelle et l'autre moitié intraglutéale.

En cas de plaie souillée par des liquides biologiques susceptibles de contenir les virus VIH ou de l'hépatite B, il faut obtenir l'analyse du liquide contaminant ou à défaut, du sang de la personne source pour entreprendre un éventuel traitement préventif du patient exposé.

Hépatite B : si la personne «source» (contaminante) est inconnue ou antigène Australia (HBS) positif, le traitement préventif du patient exposé dépend de son status vaccinal et/ou de son taux d'anticorps anti-HBS (AcHBS) :

* Patient non vacciné : vaccination complète contre l'hépatite B et immunisation passive.

* Patient vacciné avec taux d'AcHBS

* Patient vacciné avec taux d'AcHBS > 10 UI/l : pas de traitement préventif.

* Vaccination complète contre l'hépatite B : Engerix^® 20 µg = 1 ml i.m. à 0, 1 et 6 mois.

* Immunisation passive contre l'hépatite B : immunoglobulines SRK^® 500 UI = 10 ml i.v. ou i.m. ou immunoglobulines Hepuman^® 800 UI = 4 ml i.m.

Infection à VIH : si la personne «source» est inconnue ou souffre d'une infection à VIH (anticorps VIH 1 et 2 positifs ou antigène P24 positif), que le patient exposé a une sérologie VIH négative et que la plaie date de moins de 72 heures, un traitement prophylactique antiviral pendant quatre semaines doit être évalué :

* AZT 300mg + lamivudine 150 mg (Combivir^® ) 2 x 1 cp/j et indinavir (Crixivan^®) 400 mg 3 x 2cp/j (à jeun).

NB : Il existe d'autres schémas thérapeutiques qui remplacent l'indinavir par le nelfinavir (Viracept^®) ou la névirapine (Viramune^®).

Une étiologie traumatique doit toujours être évoquée devant des symptômes ou signes non spécifiques : état confusionnel, douleur abdominale, tachycardie, tachypnée, bradycardie + hypertension artérielle.

Un traumatisme peut être causé par une maladie sous-jacente.

L'enfant et la personne âgée sont plutôt victimes de fractures.

Un traumatisme n'est pas toujours involontaire. Penser aussi à l'automutilation, à la tentative de suicide, à «l'enfant battu» et à «l'enfant secoué».

Une pathologie peut en cacher une autre : fracture et lésions internes, fracture à deux étages, fracture et luxation.

Signes ou symptômes d'alarme nécessitant une hospitalisation

* Perte de connaissance.

* Troubles mnésiques, désorientation, état confusionnel.

* Glasgow

* Signes d'hypertension intra-crânienne : céphalées, vomissements, hypertension artérielle, bradycardie.

* Altération du status neurologique.

* Convulsions.

* Ecoulement de sang ou de liquide céphalorachidien par un orifice ORL.

* Palpation d'une embarrure.

* Hématome en lunette.

* Troubles de la crase sanguine.

Après un TCC, le patient gardé à domicile doit être surveillé consciencieusement pendant 24 heures, y compris la nuit qui suit le traumatisme (réveiller le patient).

Signes ou symptômes d'alarme nécessitant une hospitalisation

* Fracture ouverte ou menaçant la peau.

* Troubles vasculo-nerveux locaux.

* Douleur qui ne cède pas aux antalgiques habituels.

* Déformation importante.

* Mécanisme à haute énergie.

* Milieu social défavorable.

Les gestes thérapeutiques sont simples : réalignement des membres dans l'axe, réduction de certaines luxations évidentes par les médecins d'urgence qui en connaissent la technique, assurance du transport par l'immobilisation et l'antalgie.

Plaies graves nécessitant une hospitalisation

* Plaie en regard d'un foyer de fracture ou d'une brèche synoviale.

* Grande plaie contuse ou souillée.

* Plaie contenant des corps étrangers non extirpables.

* Grande plaie, plaie profonde, plaies multiples, plaie par perte de substance ou amputation.

* Plaie avec suspicion de lésion des parties nobles (tendons, nerfs, vaisseaux).

* Plaie sous tension, surtout au niveau des doigts.

Toute plaie nécessite un examen clinique et une exploration chirurgicale.

Les plaies par morsure ou datant de plus de 6 à 8 heures ne doivent pas être suturées, sauf éventuellement pour le visage.