La prescription d'antibiotiques à des patients peu susceptibles d'en tirer bénéfice reste une pratique fréquente en médecine ambulatoire. Il s'avère difficile de changer les comportements médicaux et les attentes des pa-tients. Il nous semble que pour une part importante, cette situation est liée au modèle dominant de type paternaliste de la relation médecin-soigné. Ce modèle n'est plus défendable, car dans beaucoup de situations, le traitement optimal est discuté, les médecins ne sont pas dans la meilleure position pour évaluer les avantages et inconvénients des différentes options de prise en charge sans comprendre les attentes des patients. Par ailleurs, de nombreux facteurs extérieurs font intrusion dans la consultation. L'alternative représentée par le modèle informatif de consultation, ne tient pas forcément comptedes intérêts sociétaux. Nous proposons un modèle de décision partagée pour servir de base à une utilisation judicieuse des antibiotiques en pratique de soins primaires.
Les infections des voies respiratoires représentent la cause la plus fréquente de consultation en médecine de premier recours. Chez la plupart des patients souffrant d'un rhume,1 d'une angine,2 d'une otite moyenne,3 d'une sinusite4 ou d'une bronchite,5 les antibiotiques ne diminuent que modestement, voire pas du tout, la durée des symptômes. Cependant, les antibiotiques continuent à être souvent prescrits sans indication microbiologique fondée. Cela contribue aux problèmes toujours plus fréquents de résistance aux anti-infectieux, de l'exposition inutile à des effets indésirables potentiels, de l'utilisation inappropriée des ressources, et encourage les patients à consulter ultérieurement pour des problèmes similaires.6,7 Puisque la plupart des cliniciens sont conscients que les antibiotiques sont prescrits de manière exagérée en médecine de premier recours,8 on peut se demander9,10 quelles sont les raisons de l'existence d'un tel fossé entre la médecine fondée sur les preuves et la prescription en médecine générale. La communication médecin-malade lors des consultations est probablement un élément-clé pouvant expliquer ce paradoxe apparent. Selon Charles et coll., le style de consultation peut varier d'une attitude «paternaliste» à un modèle «informatif», en passant par un modèle de «prise de décision partagée».11Nous examinerons chacun de ces modèles en relation avec la consultation de médecine de premier recours motivée par une suspicion d'infection aiguë. Nous considérons qu'il n'y a pas de justification au modèle paternaliste dans le milieu médical occidental. Les cliniciens seront probablement mal à l'aise avec le modèle informatif. Bien que la prise de décision partagée ait le plus souvent été préconisée pour la prise en charge des maladies chroniques, ce modèle de consultation pourrait représenter une base pour développer des interventions destinées à réduire la prescription d'antibiotiques pour des infections aiguës en médecine de premier recours.
Nous sommes tous familiers avec l'image du médecin au rôle dominant qui se trouve au cur de la consultation de type paternaliste : celui-ci établit l'anamnèse en posant des questions fermées, pratique un examen physique et informe le patient de la cause de son problème et du traitement. Les quatre suppositions suivantes11 pourraient ensemble justifier une approche paternaliste pour une infection présumée en médecine de premier recours.
Lorsque les complications des infections des voies respiratoires (par exemple, complications non suppuratives des infections à streptocoques) étaient plus fréquentes, il était plus facile de considérer que les antibiotiques étaient généralement indiqués. Cependant, dans le monde occidental moderne, ces complications ont diminué de manière très importante.12 Au cours de leurs carrières, les cliniciens ont beaucoup moins de chances de prévenir un cas de maladie rhumatismale que d'être responsables d'un décès par anaphylaxie en traitant tous les patients souffrant d'une angine par de la pénicilline.6 Dans certains cas d'infection apparente des voies respiratoires, un traitement anti-inflammatoire pourrait être plus approprié que des antibiotiques.13 Dès les années 1950, des preuves ont commencé à apparaître, montrant que les antibiotiques n'apportaient souvent pas plus de bénéfice qu'un placebo.14 De plus, il est maintenant évident que le diagnostic clinique n'est pas une science exacte ; par exemple, dans une étude comparant le diagnostic clinique de sinusite avec le résultat de l'examen ultrasonographique, les cliniciens n'étaient pas sûrs de leur diagnostic clinique dans un tiers des cas et avaient posé un diagnostic correct pour seulement 40% des cas.15 Le diagnostic d'une pneumonie,16 d'une angine à streptocoques17,18 ou d'une otite moyenne19 est notoirement difficile, avec des taux élevés de faux positifs et d'importantes variations entre les observateurs. Lorsqu'ils sont confrontés au doute face à une possible infection bactérienne active, les cliniciens ont tendance à prescrire des antibiotiques.20 Les erreurs de jugement clinique pour estimer la probabilité d'une infection à streptocoques du groupe A contribuent à la prescription inutile d'antibiotiques aux patients souffrant d'une angine.21 Ainsi, il apparaît que le doute n'existe pas seulement au sujet du meilleur traitement mais fréquemment aussi pour ce qui concerne le diagnostic lui-même, et que ce doute est associé à des prescriptions inutiles.
En 1979, Stott a montré que dans un cabinet de médecine générale comptant sept médecins, ceux qui prescrivaient des antibiotiques pour 20% des infections des voies respiratoires supérieures avaient un taux de complications similaire à ceux qui en prescrivaient pour 60% des enfants.22 Howie a montré que les décisions de prescription des cliniciens variaient en fonction de la composante sociale du scénario clinique.23 Une étude rétrospective de comptes rendus médicaux a associé la prescription d'antibiotiques aux enfants avec la prescription de médicaments psychotropes chez leurs mères.24 Les données actuelles confirment l'existence de larges variations au sujet des habitudes de prescription d'antibiotiques aussi bien à l'intérieur d'un pays que d'un pays à l'autre.9,25-29 La cohérence est donc loin de représenter la norme.
Avec les preuves croissantes du bénéfice marginal des antibiotiques dans toute une série de situations et les taux élevés de complications en relation avec ce type de traitement,30-34 les cliniciens ne peuvent plus être certains que le traitement qu'ils ont à offrir sera bénéfique aux patients. Les patients font leur propre évaluation et les problèmes surviennent si toutes les questions n'ont pas été discutées et élucidées au cours de la consultation : Britten et coll. ont examiné : 1) la liste de problèmes des patients avant les consultations ; 2) les enregistrements sur cassette audio des consultations correspondantes, et 3) le comportement des patients après les consultations. Les résultats ont montré que les malentendus à propos des médicaments sont fréquents. Ils étaient associés avec une mauvaise participation des patients à la consultation et sont souvent fondés sur des conjectures ou des suppositions aussi bien de la part des médecins que des patients.35 Seuls quatre des trente-cinq patients de cette étude avaient formulé tous leurs problèmes durant la consultation. Neuf patients ont refusé un traitement antibiotique et seuls trois ont formulé leur préférence à ce sujet. La non-formulation des problèmes était associée à des prescriptions superflues, à une non-utilisation des traitements prescrits et à une mauvaise adhérence au traitement.36 Kravitz et coll. ont également comparé le type de soins attendus par les patients avant les consultations à ceux qu'ils avaient effectivement reçus. Le problème le plus fréquemment rapporté par les patients mais qui n'avait pas été abordé au cours de la consultation, était la discussion de l'idée qu'ils se faisaient de leur traitement.37 Etant donné cette incertitude et l'absence manifeste d'exploration des perspectives des patients, les médecins essaient de deviner ce que les patients veulent. Lorsque les médecins pensent que leur patient désire recevoir un médicament, ils sont dix fois plus enclins à prescrire,38 et plus de 20% de patients qui n'attendent aucun traitement médicamenteux quittent la consultation avec une ordonnance.38,39 Mangione-Smith et coll. ont trouvé que la perception qu'ont les médecins des attentes parentales vis-à-vis d'un traitement antibiotique était le seul indice prédictif significatif d'une prescription d'antibiotiques pour une étiologie virale présumée.40 Macfarlane et coll. ont étudié les prescriptions de 76 médecins pour 1014 patients qui présentaient des symptômes aigus au niveau des voies respiratoires inférieures ; ils ont trouvé que les facteurs non cliniques influençaient presque la moitié de la décision de prescription, et que la perception d'une pression exercée par les patients était l'élément le plus souvent cité.41 De même, la perception d'une attente des patients en faveur d'un traitement antibiotique semble avoir une influence sur le processus de diagnostic lui-même. Vinson et coll. ont trouvé dans une étude portant sur 1398 enfants, que si les médecins percevaient une attente élevée des parents en faveur d'un traitement antibiotique, ils étaient deux fois plus enclins à poser un diagnostic pour lequel un antibiotique pouvait être justifié et prescrivaient trois fois plus facilement un antibiotique.42 Cependant, les attentes des patients peuvent être fondées sur de fausses suppositions, avec une fréquente surestimation de l'efficacité du traitement antibiotique. Par exemple, une enquête auprès d'un échantillon de population aux Etats-Unis a montré que 79% des personnes qui avaient répondu croyaient que les antibiotiques sont efficaces en cas d'écoulement nasal coloré,43 et que 31% à 61% croyaient que les antibiotiques sont efficaces en cas de rhume.43-45 Il semblerait donc que les cliniciens eux-mêmes ne peuvent pas évaluer le rapport coûts/bénéfices pour les patients : leurs «antennes» destinées à sentir ce que les patients veulent sont hautement actives mais fréquemment imprécises. De plus, les espoirs des patients vis-à-vis des antibiotiques pourraient être fondés sur des présomptions peu solides.
Bien que les médecins aient la plupart du temps l'intérêt de leurs patients comme préoccupation majeure, d'autres influences se font de plus en plus pressantes dans les consultations. Les appels actuels à la réduction de la prescription d'antibiotiques semblent poser moins de problèmes lorsqu'il s'agit de la santé du public en général que lorsqu'il s'agit du bien-être individuel d'un patient donné dans le cadre d'une consultation particulière. On demande en fait aux cliniciens d'émettre un jugement à propos d'un possible bénéfice pour un individu et de possibles nuisances pour la société. D'où le commentaire d'un médecin participant à une étude qualitative des comptes rendus de consultations motivées par une angine : «En un sens, il serait bénéfique pour la communauté qu'un maximum de personnes refusent de prendre des antibiotiques, mais j'ai le sentiment que pour un individu donné il est plus avantageux de prendre des antibiotiques. Il y a donc en quelque sorte, un conflit d'intérêt quelque part...».8 En outre, les questions de coûts deviennent de plus en plus importantes, particulièrement dans le contexte des soins intégrés.46,47
Beaucoup de cliniciens continuent de consulter sur le mode paternaliste parce qu'ils le perçoivent comme rapide et que les antibiotiques peuvent être utilisés afin de clore la consultation tout en indiquant au patient qu'il a été pris au sérieux.8,48,49 Les cliniciens pensent qu'il ne vaut pas la peine de mettre en péril leur relation avec un patient pour une affaire relativement mineure de prescription d'antibiotiques.8 Etant donné les justifications chancelantes en faveur du type de consultation paternaliste, il n'est pas surprenant que la prescription d'antibiotiques ait été décrite comme une des décisions de prescription les plus inconfortables qu'un médecin généraliste puisse avoir à prendre.50
Y a-t-il d'autres formes de consultation susceptibles de surmonter les problèmes associés au style de consultation paternaliste ? Charles et coll.11 décrivent un modèle informatif au sein duquel le médecin est considéré essentiellement comme une source d'informations. La prise de décision est entièrement du ressort du patient. Cette approche est susceptible de mettre les cliniciens mal à l'aise pour plusieurs raisons, plus particulièrement en regard des conséquences possibles que pourraient avoir sur autrui les décisions des patients au sujet de leurs traitements. Par exemple, la dissémination d'organismes résistants parmi les proches de patients qui prennent des antibiotiques pour une acné,51 l'utilisation d'antibiotiques par des enfants suivis en unité de jour apparaît responsable de la présence d'organismes résistants chez tous les autres enfants qui la fréquentent,52 et les centres médicaux qui prescrivent fréquemment des antibiotiques sont plus susceptibles de soumettre des urines infectées par des organismes résistants.53 Il existe de nombreuses études au niveau national qui ont démontré une association entre le niveau de prescription d'antibiotiques et l'isolement de germes résistants.54,55 Les antibiotiques sont prescrits de manière inutile en nombreuses occasions : en Angleterre, on estime que 77 millions de livres sterling pourraient être économisés par une prescription rationnelle d'antibiotiques en médecine de premier recours ;56 de même aux Etats-Unis, 37,5 millions de dollars sont dépensés chaque année pour le traitement de rhumes.57Il en résulte que les cliniciens inquiets des aspects négatifs associés à la prescription immodérée d'antibiotiques, aussi bien pour les contacts proches que pour la communauté en général, trouveront également le modèle informatif inconfortable. En outre, de nombreux patients ne seront probablement pas d'accord d'assumer seuls la lourde responsabilité de la décision thérapeutique, particulièrement lorsqu'ils sont malades, et préféreront certainement que le clinicien prenne la responsabilité de cette décision.
Le modèle de la prise de décision partagée11 est généralement appliqué en cas de maladie chronique : nous pensons que ce modèle est également applicable aux consultations de médecine de premier recours motivées par une suspicion d'infection aiguë.
Par opposition aux modèles «paternaliste» et «informatif» où l'information passe du médecin au patient, dans le modèle de la prise de décision partagée, l'échange d'information est un processus à double sens. D'une part, le clinicien fournit des informations pertinentes au sujet des options de traitement. D'autre part, le patient fournit des informations à propos du vécu de sa maladie, de ses valeurs, de ses préférences, de son style de vie et de ses connaissances au sujet du traitement. Tucket et coll. appellent ce type d'échange «rencontre entre experts» : l'expert en diagnostic et signes cliniques et l'expert en son propre corps et situation de vie échangent leurs compétences respectives qui sont différentes mais tout aussi valables l'une que l'autre.58 Charles et coll. signalent que dans le modèle de prise de décision partagée :
«Aussi bien les médecins que les patients sont présumés s'investir dans la décision de traitement. Les médecins peuvent légitimement formuler une recommandation de traitement et tenter de persuader les patients d'y adhérer. Cependant, les médecins doivent aussi se concentrer sur l'écoute et la compréhension des raisons pour lesquelles les patients pourraient être en faveur d'une option thérapeutique différente. Peut-être la décision nécessitera-t-elle une clarification et une discussion supplémentaire de l'information reçue ainsi que des valeurs et des préférences du patient, peut-être pas. Dans ce dernier cas, les médecins devront décider s'ils peuvent approuver la préférence du patient dans le cadre d'un accord tenant compte des vues du patient... si le médecin ne peut pas, en toute bonne conscience, approuver les préférences du patient, alors il n'y a pas d'accord au sujet de la décision... malgré que le processus ait été partagé».11
Consulter selon ce modèle peut nécessiter plus de temps que le style paternaliste ou informatif et la pression du temps est souvent citée comme la raison pour laquelle les cliniciens prescrivent des antibiotiques pour des infections qu'ils pensent être probablement dues à des virus.8,48,49 D'autre part, les cliniciens disent souvent que malgré le fait qu'une prescription immédiate et pas toujours justifiée d'antibiotiques puisse faire gagner du temps dans l'immédiat, les attentes futures du patient pour une maladie similaire seront augmentées, et qu'ainsi ils «scient la branche sur laquelle ils sont assis».8 En effet, la prescription d'antibiotiques pour une angine est associé à des consultations ultérieures plus fréquentes pour des problèmes similaires.59 Par conséquent, si les problèmes associés avec la prescription exagérée d'antibiotiques sont aussi sérieux que le suggèrent certains,60-62 il vaut probablement la peine d'investir le temps nécessaire à une prise de décision partagée, particulièrement si les options de traitement personnelles du patient font partie de l'échange d'information. Il est également important de relever que ce modèle fournit aussi une structure pour améliorer la compréhension entre le médecin et son patient et pour construire une relation à un niveau fondamental plutôt que symbolique : les cliniciens impliquent réellement les patients au sujet de ce qui leur importe en tant qu'individus plutôt que d'utiliser la prescription comme un symbole signifiant que le clinicien reconnaît l'importance des inquiétudes du patient. Il existe des preuves qui suggèrent qu'en médecine de premier recours, les patients attachent de l'importance à cette manière de procéder lorsqu'ils consultent pour une infection. Dans une étude qualitative d'un groupe de parents d'enfants en âge pré-scolaire, Kai a trouvé que les parents formulaient des craintes nombreuses et variées lorsque leur enfant tombait malade.63 Par exemple, ils s'inquiétaient de savoir si la maladie était sérieuse et si leur enfant pouvait éventuellement en mourir. Kai en a conclu qu'une meilleure compréhension des inquiétudes parentales pouvait promouvoir une communication plus efficace entre les professionnels de la santé et les parents. Au moins une étude a montré que les patients sont moins satisfaits en cas de non-prescription d'antibiotiques.41 Au contraire, plusieurs autres études n'ont pas montré d'association entre une prescription d'antibiotiques et la satisfaction des patients.64,65 Cependant, aucune de ces études n'a pris en considération les détails du processus de consultation. Quelques preuves suggèrent que les patients attachent plus de valeur à l'examen clinique et aux explications qu'au traitement antibiotique. Mangione-Smith et coll. ont montré que l'incapacité à satisfaire les attentes des parents en matière de communication pendant la consultation était le seul facteur prédictif significatif de la satisfaction parentale, et que le fait de ne pas prescrire les antibiotiques attendus n'affectait en rien cette satisfaction.40 Les patients attachent également beaucoup de valeur à un examen physique minutieux.64
Nous vivons à une époque où les justifications d'une approche de style paternaliste sont indéfendables. Les cliniciens sont mal à l'aise avec le modèle informatif et ne sont pas encore accoutumés à l'approche par prise de décision partagée. De plus, bien que beaucoup acceptent en principe le modèle de la prise de décision partagée, ils pourraient être gênés par un certain manque d'aptitudes nécessaires pour faire face efficacement aux infections en médecine de premier recours.
Une des priorités de la recherche devrait donc être le développement et l'évaluation d'aptitudes de consultation rapides et efficaces en vue d'un échange d'information optimal et de la bonne compréhension des sentiments et des attentes du patient. La satisfaction ne devrait pas seulement se rapporter à la prescription mais aussi à l'évaluation du processus véritable de la consultation dont le patient est le centre, avec un examen minutieux et une prise de décision partagée. Les résultats devraient inclure non seulement le niveau de prescription, mais aussi des concepts permettant aux patients de mieux prendre en charge leur maladie,66,67 leur intention de re-consulter ultérieurement en cas de problème similaire et leur comportement effectif lorsqu'ils recherchent de l'aide.
