Introduction

On considère le personnel pénitentiaire comme exposé au risque de maladies transmissibles par le sang, particulièrement aux virus VIH et hépatites B et C. Ce risque est inhérent à la fois au type de profession concerné et à la population carcérale du milieu pénitentiaire. En fait, trois situations exposent au possible contact accidentel avec du sang : la fouille, les violences, les accidents.

I La fouille tout d'abord. Que l'on considère la fouille corporelle, la fouille des effets personnels ou la fouille de cellule, elle présente un danger de blessures (piqûres, coupures) par des objets tranchants ou coupants à l'origine d'une éventuelle contamination.

I Les violences. On met dans cette entité aussi bien les bagarres, tentatives de suicide, agressions, comportements inadéquats, mutilations ou atteintes physiques volontaires. Le danger pour le personnel réside dans le fait d'affronter une situation exceptionnelle d'urgence et de stress où il est facile d'oublier les règles de base de sa propre protection.

I Les accidents. On pense ici surtout aux possibles accidents survenant dans les ateliers ou lors d'activités diverses, que l'on peut assimiler à des accidents professionnels. Mais sont également compris d'autres accidents en dehors du contexte de travail, comme par exemple ceux survenant durant le sport. C'est lorsqu'on voudra porter secours sans protection dans une situation de possible contamination que se situera le danger de transmission.

But de l'étude

L'étude s'est déroulée dans le contexte de la vaccination contre l'hépatite B pour le personnel pénitentiaire vaudois. Cette action spécifique se situait elle-même dans un vaste projet de développement d'un concept de médecine du travail dans le service pénitentiaire du canton de Vaud, qui s'étendait du 1^er avril 1997 à fin août 1999 et sous la supervision de l'Institut universitaire romand de santé au travail (IURST). Son but était d'analyser par des sérologies le pourcentage des personnes vaccinées et le niveau de couverture réel du personnel pénitentiaire aussi bien en début qu'en fin de projet, et permettre ainsi une évaluation de l'action menée.

On pouvait vérifier deux présuppositions :

1. La vaccination contre l'hépatite B est insuffisante malgré les efforts de sensibilisation consentis jusque-là.

2. Pour le personnel vacciné, on s'attend à un taux de réponse vaccinale identique aux résultats publiés dans la littérature. 

Matériel et méthode

La population concernée s'élève à 248 personnes (tableau 1), éparpillées sur quatre sites pénitentiaires différents, incluant tout aussi bien les détentions de longues peines que les détentions préventives. Un seul site comprend également des détenues.

Des sérologies (anti-HBs) ont été pratiquées pour tout le personnel consentant, vacciné ou non, et ont été réalisées dans le laboratoire de la Division spécialisée d'immunologie et d'allergie du CHUV (Centre hospitalo-universitaire vaudois, à Lausanne) par le test immuno-enzymatique quantitatif Cobas^®Core Anti-HBs Quant. EIA. On a de plus ajouté une recherche d'anticorps anti-HBc (Cobas^®Core Anti-HBc EIA) pour les personnes déjà vaccinées ou celles s'avérant positives pour les anti-HBs mais sans vaccination préalable affichée (carnet de vaccination ou renseigement médical confirmé), afin de déceler les séroconversions dues au virus.

La vaccination contre l'hépatite B (Engerix-B^®) a été proposée à tout le personnel par une série de trois injections successives dans le muscle deltoïde à 0, 1, et 6 mois, et on a mesuré ensuite le taux de réponse d'anticorps (anti-HBs) dans un délai d'un à six mois après la dernière dose et procédé à un rappel pour ceux dont le chiffre était insuffisant (< 100 mUI/ml). Les sérologies ont donc permis de rendre compte de la prévalence de l'hépatite B au sein du personnel pénitentiaire, de déterminer la couverture vaccinale effective pour cette population et de préciser la pertinence réelle du vaccin.

Les résultats ont été comparés avec les données concernant la population générale et la population à risque de soins médicaux en milieu hospitalier. De même, le taux de réponses sérologiques après vaccination et leur distribution quantitative en trois catégories (0-9 mUI/ml, 10-99 mUI/ml, >= 100 mUI/ml) ont été confrontés aux données recueillies dans la littérature.

Toutes les informations ont été enregistrées dans le programme informatique «Epi-info» pour traitement statistique anonyme.

L'accord de principe sur l'étude est mentionné dans la «Convention de collaboration» signée entre le Service pénitentiaire et la Fondation universitaire romande de santé au travail (FURST) ; le personnel pénitentiaire a été informé de l'utilisation anonyme des données collectives pour publication lors de séances d'introduction au début du projet. 

Hépatite B : épidémiologie et réalité pénitentiaire

On parle pour le monde de deux milliards de personnes présentant les signes sérologiques d'une infection récente ou ancienne par le virus de l'hépatite B et 350 millions d'entre elles sont des porteurs chroniques, avec tout le risque de transmission possible et l'évolution vers l'hépatite chronique, la cirrhose ou l'hépatocarcinome.^1,2 On divise la carte mondiale en trois zones d'endémie selon la proportion des porteurs de virus : faible (2% ou moins), moyenne (entre 2 et 7%) et forte endémie (7% et plus). Les pays industrialisés de l'Amérique du Nord, de l'Europe de l'Ouest et de l'Australie correspondent à une faible endémie, où le risque de transmission résulte d'actes sexuels, d'utilisation de drogues intraveineuses et d'accidents professionnels de personnel éventuellement exposé au sang.

On sait que l'hépatite fulminante survient dans moins de 1% des cas adultes ictériques et 2 à 10% (90% chez les nourrissons) évoluent vers une infection chronique, avec persistance de l'AgHBs au-delà de six mois. Le risque d'évolution vers la cirrhose est alors de 15 à 20%, et celle-ci peut se développer en quelques années ou même après plus de vingt ans. Quant au carcinome hépatocellulaire, son incidence annuelle est de 1,5 à 6% chez les personnes porteuses d'antigène HBs et atteintes de cirrhose.³

En Suisse, le nombre de 200 à 500 déclarations annuelles d'hépatite B aiguë sous-estime la situation réelle des infections car la plupart de celles-ci sont peu ou pas symptomatiques et le système de déclaration est imparfait. Elles touchent essentiellement les jeunes adultes (incidence maximale entre 20 et 24 ans) et plus de la moitié des consommateurs de drogues intraveineuses démontrent un contact récent ou passé avec le virus, 5 à 6% d'entre eux présentant une infection chronique.⁴ L'estimation globale suisse du nombre d'infections aiguës par le virus avoisine les 2000 à 3000 cas par an, et la prévalence des infections chroniques est estimée entre 0,3 et 0,5%. Globalement, l'hépatite B et ses complications (cirrhose, hépatocarcinome) sont à l'origine de 500 hospitalisations et 60 décès annuels.

On connaît mal la réalité sérologique de la population pénitentiaire suisse ou vaudoise car le dépistage sérologique systématique n'existe pas. On sait cependant que l'infection par le virus de l'hépatite B est fréquente chez les détenus, particulièrement en ce qui concerne les toxicomanes. Les taux de séroprévalence étudiés dans diverses prisons des Etats-Unis ou des pays européens donnent des chiffres compris entre 30% et 75%.^5,6,7Le canton de Vaud s'occupe annuellement d'environ 2000 personnes maintenues en détention et 60% d'entre elles sont d'origine étrangère, dont la moitié proviennent de régions du monde où l'hépatite B est endémique. A noter aussi que les toxicomanes faisant usage de drogues intraveineuses composent le quart de la population carcérale vaudoise. 

Résultats

L'effort de vaccination contre l'hépatite B et l'étude sérologique se sont déroulés durant tout le projet. En fin de compte, 87% (216/248) du personnel se sont sentis mobilisés par cette action et ont fait une démarche dans ce sens, et pour 62,5% (135/216) de ceux-là, il y avait eu une vaccination précédente consignée dans le carnet de vaccination. On peut donc dire que le taux cumulé de couverture vaccinale avant le début du projet était globalement de 54,4% (135/248), si l'on admet que les personnes ayant refusé la vaccination et la sérologie actuelles ont toujours eu cette attitude de refus, ce qui semble vraisemblable. On repère également aisément les années où cette vaccination s'est faite d'une manière plus systématique (1990, 1992, 1993, 1996) et on constate que le taux d'anticorps résiduel protecteur (>= 10 mUI/ml) pour l'ensemble des vaccinations effectuées jusqu'en 1996 (1988-1996) est en moyenne de 55,5% (75/135).

Six personnes dans notre collectif de 212 sérologies de base (= première sérologie) n'ont pas été vaccinées, l'une sur contre-indication médicale et les autres parce qu'elles présentaient déjà une séroconversion (anticorps anti-HBs positifs) sans jamais avoir été vaccinées, témoignant ainsi d'une infection précédente. Les personnes déjà vaccinées n'ont démontré aucun anticorps anti-Hc.

Parmi les personnes vaccinées dans le cadre du projet (1997-1999), une des douze personnes trouvées positives lors de la première sérologie l'était suite à une infection précédente ; pour les autres, cela tenait au fait qu'on a pratiqué la première sérologie seulement après la vaccination elle-même.

La couverture vaccinale, c'est-à-dire le nombre de vaccinations complètes cumulées effectuées parmi le personnel (n = 248) était de 54,4% (135/248) en 1996, de 84,3% (209/248) en 1999 (tableau 2). Le taux de couverture vaccinale effective, c'est-à-dire la preuve sérologique connue d'une séroconversion de protection après vaccination ou rappel (>= 10 mUI/ml) au sein de la population considérée, était de 30,2% (75/248) en début de projet (1997), de 70,2% (174/248) en 1999. La couverture réelle connue face à l'hépatite B, c'est-à-dire si l'on y inclut aussi ceux ayant fait une séroconversion sans vaccination préalable, est, en final, de 73,4% (182/248).

Le taux cumulé d'échec à la vaccination se situait à 44,5% au début 1997 (42,1% concernant l'année 1996 elle-même) et à 21,9% en 1999.

Dans l'ensemble du collectif de 212 personnes émergaient sept cas dont les sérologies démontraient une infection préalable (prévalence de 3,3%) et l'on notait un cas de plus mentionné chez les personnes ayant refusé la sérologie et la vaccination (tableau 3). On peut ainsi conclure à une prévalence d'au moins 3,2% (8/248) pour le personnel pénitentiaire vaudois et, fait intéressant, elle ne concernait que des surveillant(e)s. 

Discussion

La Suisse fait partie des zones géographiques à prévalence relativement basse pour l'hépatite B (Amérique de Nord, Australie, Europe du Nord et de l'Ouest), où l'on estime la prévalence des sérologies positives à 4-10% et les porteurs chroniques à 0-2%.⁸ Mais il faut souligner qu'on manque de données précises concernant la population générale car les études se sont souvent déroulées parmi des sous-groupes présentant soit un risque inférieur à la population générale (donneurs de sang, recrues...), soit au contraire un risque plus important (toxicomanes, homosexuels, personnel de santé). Aux Etats-Unis, une étude longitudinale sur dix ans parmi le personnel de santé a mis en évidence une prévalence globale de 21,7% des marqueurs sérologiques de l'hépatite B chez les sujets non vaccinés au début de l'étude.⁹ En comparaison, la prévalence estimée de la population américaine est de 4,8% et l'étude de Bart et coll. sur la séroprévalence de l'hépatite B chez 5650 femmes suisses à l'accouchement donne le chiffre de 3,3%.¹⁰ Au vu de ces éléments, la séroprévalence observée chez les surveillants s'inscrit dans les chiffres donnés à propos des populations de zones géographiques à séroprévalence basse.

La vaccination contre l'hépatite B est insuffisante malgré les efforts de sensibilisation consentis jusque-là

Comme la transmission du virus de l'hépatite B donne ici peu de chance à l'apparition d'une épidémie, il est donc inutile de parler de seuil où l'on voit reculer ou disparaître la passation et l'expansion de l'infection au sein d'une population. Dans notre cas, il faut viser tout simplement le taux de couverture le meilleur possible.

La couverture vaccinale cumulée en début de projet, on l'a vu, était de 54,4% (135/248) et elle comprenait des gestes de vaccinations plus intenses et spécifiques sur quatre périodes (1990, 1992, 1993, 1996), menés par le Service de médecine et psychiatrie pénitentiaire (SMPP). Ce service a été mis en place avec efficacité pour s'occuper des détenus mais s'est senti concerné aussi par le risque touchant le personnel. La campagne de 1996, elle, a été faite par l'IST dans un seul des quatre sites pénitentiaires, en pré-projet et comme prémisses à des actions globales plus soutenues. Il est intéressant de constater que la couverture vaccinale cumulée avant cette action, malgré les efforts successifs, était de 39,1% (97/248). En comparaison, l'étude de Gerberding parmi un personnel soignant à San Francisco fait état d'une couverture vaccinale pour l'hépatite B de 47,4% au début de l'étude, et 58,2% à la conclusion.

Le taux de couverture vaccinale conclusif dans notre cas est de 84,3% (209/248). Si l'on y ajoute les cas connus d'anciennes infections du virus de l'hépatite B, on obtient une couverture de 87,5% (217/248). A titre comparatif, une surveillance longitudinale des expositions professionnelles à du sang ou des liquides biologiques sur quatre ans, au sein des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), démontre une couverture vaccinale de 87,6% chez le personnel lors de la consultation après un accident professionnel (piqûres, coupures, projections). Si l'on ajoute à ce personnel les cas connus d'ancienne infection par le virus de l'hépatite B, on obtient le chiffre de 90,8%. A noter que la vaccination contre l'hépatite B tient une place très élevée dans le discours préventif de ces structures.¹¹

Toutes ces constatations suggèrent au départ une vaccination contre l'hépatite B inadéquate dans le milieu pénitentiaire malgré des campagnes ponctuelles successives. Elles semblent démontrer la nécessité de toujours faire pression afin d'obtenir le taux de couverture maximal. En effet, les bons résultats obtenus ci-dessus le sont lors de stratégies planifiées sur le long terme, c'est-à-dire là où l'on ne raisonne pas seulement en actions de prévention ponctuelles mais continues, là où existe un discours de prévention ininterrompu sur le thème concerné au sein de l'entreprise.

Pour le personnel vacciné, on s'attend à un taux de réponse vaccinale identique aux données publiées dans la littérature

Le taux de réponse sérologique à la vaccination et la couverture vaccinale effective reposent sur l'analyse sérologique. On considère comme protecteur un taux résiduel plus grand ou égal à 10 mUI/ml. On parle couramment pour le vaccin Engerix-B^® d'un taux protecteur égal ou supérieur à 95%. Le fait d'être fumeur ou non n'influe pas sur le résultat, ni le sexe ni l'index pondéral.^a Par contre, l'âge joue un rôle important et l'on voit décrit un taux de réponse oscillant de 89,5% pour les personnes de moins de 50 ans à 64,7% pour celles au-delà. Evidemment, on sous-entend une population en bonne santé, ce qu'on observe souvent dans le monde du travail. Cet effet de l'âge peut expliquer les taux de séroconversions après vaccination (89% à 100%) chez l'adulte sain retrouvés dans la littérature.¹² En effet, l'argument d'une éventuelle mauvaise chaîne de froid dans l'utilisation du vaccin pour expliquer des échecs semble inconsistant si l'on rappelle la haute résistance du vaccin à la température, puisqu'on a pu le conserver 48 mois à une température comprise entre 2°C et 8°C, 24 mois à 25°C, 10 mois à 37°C et 1 mois à 45°C sans perte d'efficacité.

Le résultat global de nos actions de vaccinations aboutit à un taux de réponse sérologique de 78,1% (150/192) si l'on vise un taux d'anticorps protecteurs à 100 mUI/ml et plus, à 90,6 % (174/192) si l'on admet comme taux protecteur un résultat égal ou supérieur à 10 mUI/ml. Dans ce chiffre sont inclus les rappels qui, au-delà de deux fois, n'ont pas été acceptés par les individus. On parle effectivement aujourd'hui de «répondeurs» à la vaccination (taux d'anticorps >= 100 mUI/ml), d'«hyporépondeurs» (taux d'anticorps entre 10 et 100 mUI/ml) et de «non-répondeurs» (taux d'anticorps males successives) où l'on peut déclencher une réaction immunitaire correcte (>= 100 mUI/ml) dans 30 à 50% des cas.

Si l'on prend les résultats sérologiques protecteurs (>= 10 mUI/ml) observés au début du projet concernant les vaccinations et rappels effectués jusque-là, on note un taux de réponse vaccinale résiduel de 55,5% (75/135). Si l'on compare maintenant entre elles les années où l'effectif de vaccinations était plus important (tableau 4), on constate qu'il n'y a pas de différence statistiquement significative (c² = 0,35 ; p = 0,951) entre les différents taux résiduels obtenus.

Ces taux relativement bas s'expliquent par le fait qu'ils représentent des taux résiduels et non pas ceux obtenus juste après une vaccination complète (injection à un, trois et six mois et sérologies d'un à six mois après la dernière dose). En effet, on observe normalement une décroissance des anticorps au cours du temps et le taux résiduel effectif dépendra du niveau d'anticorps de départ. Si l'on considère l'étude de Jilg et coll.¹³ à ce sujet, on parle d'un taux résiduel d'anticorps protecteurs (>= 10 mUI/ml) après quatre ans de 50,2 % (tableau 5), ce qui rejoint nos résultats ci-dessus (c² = 0,46 ; p = 0,977), même si le vaccin utilisé est différent. Selon nos observations, ce taux résiduel semble du reste se stabiliser et subsister au-delà même de quatre ans. Par contre, toujours par rapport à l'étude de Jilg et coll., on obtient un résultat discordant pour l'année 1996, soit deux ans après la vaccination (c² = 13,43 ; p = 0,0002) sans que l'on puisse expliquer pourquoi notre taux est plus bas. Cela pourrait signifier que la chute des anticorps est plus précoce encore et qu'on se stabilise très vite vers les chiffres résiduels mentionnés.

En ce qui concerne le taux protecteur d'anticorps anti-HBs (>= 10 mUI/ml) juste après la vaccination complète (sérologies d'un à six mois après la vaccination), notre résultat de 91,9% (57/62) correspond aux chiffres rapportés dans la littérature : 85,5% pour Gerberding,⁹ 85,7% pour Havlichek et coll.,¹⁴ 98,8% pour Cockcroft et coll.,¹⁵ 96% pour Waldron¹⁶ (tableau 6).

On peut donc retenir que le taux d'anticorps protecteurs après la vaccination parmi le personnel pénitentiaire est comparable à toute autre population de travailleurs décrite dans la littérature. Les taux observés en général avoisinent le chiffre de 95% donné par le producteur du vaccin (Engerix-B^® ; Smithkline Beecham), même si les études récentes sont plutôt toujours légèrement en deça. Il faut retenir l'influence de l'âge (> 50 ans) dans la production d'anticorps protecteurs, ce qui peut ternir le résultat global au sein d'une population.

Si, à l'image des descriptions de la littérature, nous retenons un taux d'anticorps égal ou supérieur à 10 mUI/ml comme référence de protection, 90,6% (174/192) du personnel pénitentiaire vacciné et testé par des sérologies en jouissent. Par contre, si l'on veut obtenir absolument un niveau d'anticorps dépassant le seuil des 100 mUI/ml après la vaccination ou les éventuels rappels successifs, selon la tendance actuelle, ce résultat correspond à 78,1% (150/192) du personnel vacciné et testé. 

Conclusion

La séroprévalence de l'hépatite B du personnel pénitentiaire se situe à 3,3% ce qui s'inscrit pleinement dans la marge observée dans les zones géographiques à prévalence relativement basse.

Malgré les efforts ponctuels de sensibilisation consentis jusque-là, la vaccination contre l'hépatite B s'est avérée insuffisante puisque touchant 54,4% de l'ensemble du personnel en début de projet. Le taux de couverture vaccinale a pu être porté à 84,7% mais au prix d'une incessante pression tout au long du projet, ce qui met en exergue l'importance d'un discours et d'une action préventive soutenus et de longue haleine si l'on veut optimaliser les résultats escomptés.

Le taux de réponse sérologique du personnel pénitentiaire est comparable à une autre population supposée en bonne santé, et fluctue avec l'âge. Suivant l'ambition retenue, anticorps anti-HBs à 10 mUI/ml et plus ou 100 mUI/ml et plus, on obtient un taux de réponse sérologique respectivement à 90,6% ou 78,1% ce qui est à mettre en parallèle avec le chiffre de 95% avancé par le producteur du vaccin. A noter que, dans le même ordre d'idées, le taux de couverture vaccinale effective, c'est-à-dire non pas seulement le geste vaccinal effectué mais la preuve sérologique du succès de la vaccination pour toute notre population, oscille respectivement entre 70,2% et 60,5%.

Les surveillants du système pénitentiaire vaudois sont à risque concernant la contamination de maladies transmissibles par le sang de par leurs tâches spécifiques (fouilles de cellule, de détenu) et de leur proximité soutenue avec la population carcérale (accidents, violences). De plus, le fait pour cette population de comprendre un quart de toxicomanes faisant usage de drogues intraveineuses et plus de la moitié des détenus issus de régions du monde où l'hépatite B est endémique ajoute encore au risque.

Parmi les mesures de protection universelles élémentaires et l'utilisation de gants en cas d'urgence ou de nécessité, l'effort de vaccination contre l'hépatite B reste bien sûr indispensable et doit être poursuivi.