Introduction

Malgré les progrès incontestables dans l'asepsie, la rigueur dans les indications, la prudence apportée à la réalisation chirurgicale, ainsi que l'apport des techniques modernes d'anesthésie et de réanimation qui rendent la chirurgie plastique de plus en plus sûre, toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques pour le patient.

Dans cet article, nous avons voulu donner un aperçu des facteurs de risque les plus importants en chirurgie plastique. Nous avons été confrontés à un nombre relativement faible d'études sur ce sujet, ce qui nous oblige à rester prudents dans nos conclusions.

Ainsi, nous avons analysé successivement les facteurs augmentant l'incidence de l'accident thromboembolique et de l'infection. Nous avons également abordé les traitements préventifs usuels contre ces derniers. Enfin, nous avons étudié le risque opératoire potentiel lié à la durée de l'intervention et à l'âge du patient.

Risque thromboembolique

Bien qu'il s'agisse d'une complication opératoire rare, l'embolie pulmonaire constitue la principale cause de mortalité postopératoire en chirurgie plastique.¹ Le tableau 1 résume les études concernant le risque thromboembolique en chirurgie plastique. Dans ce tableau, on remarque que plusieurs études mettent en évidence l'obésité comme facteur de risque opératoire.^2,3,4 L'autre facteur de risque ressortant de cette revue est le type de chirurgie pratiqué. En effet, il semblerait que la classique intervention d'abdominoplastie soit une intervention à risque élevé.^1,2,3,4 La nécessité d'un grand décollement des plans chirurgicaux et une chirurgie dans la région abdomino-périnéale, au carrefour des plexus veineux iliaques interne et externe, font probablement partie des causes de l'augmentation du risque thromboembolique lié à cette intervention. Cependant, il semblerait que la chirurgie associant l'abdominoplastie à la liposuccion, en vue de diminuer le pannicule graisseux abdominal sous-cutané, n'augmente pas davantage le risque thromboembolique.³ Enfin il faut préciser que le risque thromboembolique en chirurgie plastique semble être en général inférieur à celui trouvé dans d'autres spécialités chirurgicales,⁴ comme par exemple : l'orthopédie (10%), la chirurgie générale (1,6%), la chirurgie endoscopique urologique (6%), la gynécologie (3%), la neurochirurgie (4%).

En ce qui concerne le traitement prophylactique, le schéma suivant dérive du consensus de la Conférence des Hôpitaux de Paris.⁵ Ainsi, pour les patients qui ne présentent pas de facteurs de risque, une mobilisation postopératoire précoce est préconisée. Pour ceux qui présentent un risque, on préconise : 1) le port de bas antithrombotiques, à débuter avant l'intervention et jusqu'à ce que le patient se mobilise à nouveau ; 2) l'introduction d'une anticoagulation prophylactique. Le port de bottes pneumatiques semble être, selon certains auteurs, aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire dans la prévention thromboembolique, et pourrait remplacer ce dernier.^6,7 L'hématome postopératoire étant un problème important en chirurgie plastique, les bottes pneumatiques semblent être une alternative intéressante.

En résumé, le risque d'embolie pulmonaire en chirurgie plastique se situe, selon les études, entre 0,2 et 1,1%. Notre revue de la littérature permet de constater que la plupart des auteurs sont d'accord pour dire que les patients obèses sont probablement plus à risque d'accidents thromboemboliques. De plus, il y a des risques liés à l'intervention elle-même. L'abdominoplastie est, comme nous l'avons vu, parmi les interventions chirurgicales les plus à risque.

Risque infectieux

En plus de toutes les conséquences classiques et redoutées de l'infection des plaies opératoires, le retard et la détérioration de la qualité de la cicatrisation cutanée dus à des infections posent un problème non négligeable en chirurgie plastique. Heureusement, le taux d'infection reste relativement faible. Le tableau 2 résume les études revues à ce sujet. Les facteurs de risque observés sont : l'obésité,⁸ la reprise chirurgicale, la radiothérapie préopératoire,⁹ les patients sous traitements stéroïdes de longue durée et le diabète sucré mal contrôlé.¹⁰ Par ailleurs, il est intéressant de constater que chez les patients ayant bénéficié de la mise en place de prothèse mammaire, le risque infectieux reste bas.¹⁰

En ce qui concerne le traitement prophylactique des infections, les traitements préconisés sont également variables. Dans une étude où les plasticiens américains avaient été interrogés, 30% ont répondu qu'ils donnaient toujours une antibiothérapie prophylactique aux patients bénéficiant d'une greffe ou d'un lambeau cutané, et 39% ne donnaient jamais d'antibiothérapie prophylactique.¹¹ Par ailleurs, on observe, selon une autre étude effectuée sur la période allant de 1974 à 1984 aux Etats Unis, une augmentation de l'utilisation d'antibiothérapie prophylactique. Le risque d'un biais dû à l'utilisation abusive d'antibiotique, pour des raisons médico-légales, pourrait en partie expliquer l'augmentation constatée.

Enfin, certaines études récentes⁸ montrent que l'usage des antibiotiques prophylactiques ne diminue pas le risque infectieux dans la chirurgie considérée propre (voir ci-dessous pour la définition). Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), l'emploi d'antibiothérapie prophylactique n'est pas systématique. Un traitement prophylactique, commençant une heure avant l'intervention et durant 24 heures, est préconisé dans les cas suivants :

1. chirurgie propre (une intervention élective non traumatique sans ouverture des cavités gastro-intestinales, respiratoire ou génito-urinaire) avec utilisation de matériels prothétiques ;

2. chirurgie propre-contaminée (chirurgie post-traumatique, chirurgie avec pénétration des cavités aéro-digestives) ;

3. patients à risque (immunodéprimés).

En résumé, le risque d'infection en chirurgie plastique varie selon les études de 0,18% à 8%. Les facteurs de risque retrouvés dans la littérature sont : l'obésité, la reprise chirurgicale, la radiothérapie préopératoire, les patients sous traitements stéroïdes de longue durée et le diabète sucré mal contrôlé. Mais il s'agit encore d'études isolées dont les résultats concernant les facteurs de risque précités et l'attitude face au traitement d'antibiothérapie prophylactique doivent être interprétés avec prudence. Toutefois, il semblerait que chez les patients présentant les facteurs précités, il y ait des arguments empiriques en faveur d'une augmentation de risque infectieux. En ce qui concerne le risque lié à la mise en place de prothèse mammaire, le débat reste ouvert, les études les plus récentes ne permettant pas de démontrer un risque augmenté d'infection postopératoire. Aux HUG, notre attitude est de préconiser, chez tous ces patients, évidemment une attention particulière à l'asepsie, et l'emploi d'antibiotiques prophylactiques.

Risque lié à l'âge du patient et à la durée de l'intervention

Trois études, celle de Sellam et coll.,¹² de Serletti et coll.⁸ et de McGuirt et coll.¹³ n'ont pas pu mettre en évidence l'âge avancé comme facteur de risque opératoire. Dans la dernière étude citée par exemple, il s'agissait de revoir les dossiers des patients opérés pour des tumeurs crâniofaciales. Les patients ont été divisés en deux groupes (162 patients de plus 70 ans et 552 patients de moins de 70 ans sur dix ans). Les auteurs n'ont pas pu mettre en évidence de différence de morbidité entre ces deux groupes. Enfin, il faut citer l'étude de Moreano et coll. qui est l'une des seules, à notre connaissance, suggérant que l'âge avancé soit un facteur de risque pour la chirurgie.⁴

La durée de l'intervention a été longtemps considérée comme un autre facteur de risque opératoire.¹⁴ Scott et coll. ont mené une revue de la littérature¹⁵ et ont conclu que la durée augmentait probablement l'incidence de l'infection, de complications pulmonaires, d'arythmie peropératoire, et probablement d'infarctus du myocarde, d'insuffisance rénale, de maladie thromboembolique, et de delirium postopératoire.

En fait, les études récentes ne permettent pas de trancher de manière claire concernant l'implication de la durée sur les complications postopératoires en chirurgie plastique. Il semblerait que le risque d'accident thromboembolique, par exemple, existe déjà pour des patients bénéficiant d'une intervention d'une durée de 30 minutes.¹⁶ En ce qui concerne les interventions de plus longue durée, aucune certitude quant à l'augmentation proportionnelle du risque opératoire n'a été mise en évidence.

Fogarty et coll.¹⁷ ont effectué une étude prospective sur un an en comparant le risque lié au site chirurgical et à la durée de l'intervention. Les auteurs ont conclu que les complications dépendaient probablement plus des sites opératoires que de la durée de l'intervention. De même, l'étude de Sellam et coll. n'a pas pu mettre en évidence la durée de l'intervention comme facteur de risque.¹²

En conclusion, le rôle de la durée opératoire et l'âge avancé des patients, comme facteurs de risque opératoire, semblent difficiles à évaluer. Comme nous l'avons vu, il semblerait qu'il y ait plus de risques liés au type de chirurgie pratiquée (comme nous l'avons vu pour l'abdominoplastie), et à d'autres comorbidités (par exemple l'obésité) que ces premiers.