1. Nouveaux traitements ? 

1. GM-CSF Aphtes géantes

1. Le GM-CSF est un facteur de croissance que les hématologues utilisent par voie parentérale pour stimuler l'hématopoïèse ; le mode d'action en application topique n'est pas démontré, mais on pense à un effet immunostimulant.

Bien que ces observations concernent trois patients atteints de sida, elles pourraient s'appliquer à toutes les aphtoses géantes. Il s'agit de l'application topique de GM-CSF (400 µg dans 200 ml de solution de glucose à 5%). Le résultat est décrit comme rapide et stable.

2. Nouvelles études pour molécules récentes

1. Fluconazole Teignes enfants

2. Amorolfine + Onychomycoses
 terbinafine

3. 5-fluorouracile Psoriasis unguéal

4. Toxine botulinique Hyperhidrose frontale

5. Ivermectine Gale

6. Finastéride Alopécie
 androgénétique 

1. L'étude multicentrique effectuée au Brésil, au Canada et en Afrique du Sud démontre l'efficacité du fluconazole 8 mg par kilo et par semaine dans les teignes du cuir chevelu chez l'enfant (Trichophyton sp. et Microsporum canis). La durée de traitement était de 8-12-16 semaines avec des traitements plus longs nécessaires surtout chez les patients porteurs de Microsporum canis. Ce schéma thérapeutique facile et bien toléré présente un clair avantage d'administration.

2. Le taux de guérison clinique et mycologique d'une onychomycose du gros orteil semble bien supérieur lorsqu'un traitement combiné (dans ce cas terbinafine oral et amorolfine topique) est prescrit. En effet, seuls 40% des patients traités trois mois par terbinafine en monothérapie semblent débarrassés du dermatophyte, alors que ce chiffre grimpe à 72% dans le groupe traité trois mois par l'association avec poursuite du traitement local hebdomadaire d'amorolfine au long cours (>15 mois). Ces chiffres confirment toutefois le sentiment des cliniciens quant aux résultats globaux relativement inconstants (au mieux 72% dans la présente étude...) des traitements de dermatophytoses unguéales.

3. Parmi les recettes parfois utiles dans le traitement difficile des ongles psoriasiques, on trouve également le 5-fluorouracile topique. Les auteurs présentent un travail comparant l'efficacité thérapeutique du 5-FU 1% à celle du véhicule seul (lotion avec urée et acide glycolique) : une amélioration significative a pu être notée dans les deux groupes après douze semaines de traitement, sans toutefois pouvoir observer une supériorité du groupe 5-FU.

4. La région frontale constitue un site plus rare pour une hyperhidrose. Toutefois, à l'image de la gêne parfois importante occasionnée par une hyperactivité régionale des glandes sudoripares (axillaires, palmo-plantaires, etc.), une hyperhidrose frontale peut comporter une morbidité significative. Les auteurs présentent dix patients symptomatiques traités par la toxine botulinique avec un excellent résultat (durée supérieure ou égale à cinq mois chez 9/10). Des effets secondaires mineurs (douleur lors des injections, faiblesse transitoire de certains muscles frontaux sans ptose associée) ont été constatés.

5. Les 1153 prisonniers d'un centre carcéral en Tanzanie ont reçu une seule dose d'ivermectine (150 microgrammes par kilo de poids corporel) en raison d'une épidémie de gale. 40% des personnes atteintes étaient guéries après une semaine, 88% après quatre semaines et 96% après huit semaines. Les personnes n'ayant alors pas répondu furent traitées par lindane 1% topique. L'utilité de l'ivermectine, toujours indisponible en Suisse, en médecine humaine..., est ainsi rappelée. A noter que le status VIH des prisonniers n'a pas été déterminé : les résultats sont par conséquent d'autant plus favorables.

6. L'étude, à laquelle des auteurs du monde pharmaceutique sont directement associés, confirme la supériorité du finastéride 1 mg par jour par rapport au placebo puisqu'après 48 semaines de traitement, le nombre de cheveux par unité de surface et le rapport anagène/télogène étaient significativement supérieurs dans le groupe traité par finastéride.

3. Nouvelles indications pour anciennes molécules

1. Pénicilline Morphée

2. Eosine Dermite des langes

1. Il s'agit d'un cas isolé qui rappelle cette pratique ancienne et empirique. Les auteurs munichois rapportent le cas d'un enfant de dix ans dont la morphée évoluait depuis six ans. L'infiltration a diminué (analyse par ultrasons) après administration de 15 MUI de pénicilline G par jour pendant dix jours. La sérologie borélienne était négative. On ne connaît pas de traitement efficace contre les morphées linéaires de l'enfant. La pénicilline utilisée dans cette indication depuis très longtemps devrait faire l'objet d'une étude contrôlée.

2. Une équipe israélienne a comparé la pâte d'oxyde de zinc, les stéroïdes topiques et l'éosine dans le traitement des fesses de bambins irritées par l'urine, les fèces et l'humidité. Cinquante-quatre cas ont été traités avec l'une ou l'autre de ces substances. L'évaluation clinique était basée sur un score de gravité. Après cinq jours de traitement, une guérison a été objectivée chez 61% des cas sous éosine, 22% sous pâte de zinc et 33% sous corticoïdes.

4. Nouveau mode d'administration des molécules connues

méthotrexate

propionate de

fluticasone

1. Il s'agit d'une étude non contrôlée sur 20 patients et 30 lésions (17 nodulaires et 13 superficielles) qui a pourtant passé la sélection habituellement sévère de ce journal ; le tazarotène topique 0,1% était appliqué une fois par jour pendant au moins huit mois. Onze des treize lésions superficielles et cinq des dix-sept nodulaires ont «complètement répondu». Les contrôles histologiques de ces réponses ne sont pas totalement convaincants, pas plus que le suivi de dix semaines après la «réponse». Le tazarotène est un rétinoïde aux récepteurs bêta et gamma. Les données biologiques actuelles ne permettent pas d'expliquer pourquoi ce rétinoïde serait supérieur à l'acide rétinoïque, dont on sait que ce n'est pas un traitement des carcinomes basocellulaires.

2. Il s'agit ici d'une étude contrôlée portant seulement sur 35 patients. Le traitement de quatre mois est contrôlé six semaines après par l'excision de la zone traitée pour s'assurer de la disparition du carcinome. La régression totale est obtenue dans tous les cas traités deux fois par jour, une fois par jour ou trois fois par semaine. S'il était confirmé, ce travail ouvrirait une nouvelle voie de traitement des carcinomes basocellulaires ; en effet, l'imiquimod (Aldara^®) est une molécule jusque-là préconisée pour le traitement des infections à virus PVH. Son mécanisme d'action résiderait dans l'induction de cytokines qui induisent une réponse immune Th1, ce qui le rapproche des interférons.

3. Trente-huit patients avec un eczéma palmaire réfractaire ont reçu de l'acide 9-cis rétinoïque oral. A des doses de 20-40 mg par jour, 55% des patients montraient une excellente réponse thérapeutique, 34% une bonne régression des lésions et 5% une discrète amélioration. A noter une cheilite chez 30% des patients à la dose de 40 mg par jour. D'autres effets secondaires (céphalées, flushes) étaient bien moins rares.

4. De nombreux antibiotiques possèdent, outre leur pouvoir bactériostatique ou bactéricide, des propriétés anti-inflammatoires et/ou immunomodulatrices. Trois patients souffrant de lupus érythémateux subaigu (anti-Ro+) ont été traités durant 30-60 jours par le céfuroxime axetil. Une disparition de toutes les lésions a pu être observée, avec des rémissions de plusieurs mois. On attend les études sur une plus large échelle.

5. Il fallait oser, car l'association est en principe contre-indiquée dans le psoriasis ! Ces auteurs britanniques ont osé parce qu'il s'agissait de cas de psoriasis graves et résistants à des doses élevées de chaque médicament administré seul. Ils démontrent chez dix-neuf patients (dont douze traités plus de trois ans) que l'association est bien tolérée et que le psoriasis est contrôlé avec des doses plus faibles de chaque médicament.

6. 7. La première provient de l'Himalaya ; ces auteurs indiens ont traité 21 enfants par du calcipotriol le soir suivi d'une exposition au soleil pendant 15 minutes le lendemain. Ils rapportent de bons résultats dans plus de 60% des cas... Mais l'étude n'est pas contrôlée. La seconde est contrôlée, elle montre que l'association de propionate de fluticasone à des UVA permet un meilleur résultat que chaque méthode isolément. Voilà une étude qui sert de base à l'utilisation de stéroïdes dans le vitiligo, une pratique jusque-là ignorée par certains, ou prescrite par d'autres sur des bases empiriques.

5. Mise au point des traitements bien connus

1. La toxine botulinique, produite par la bactérie anaérobie Clostridium botulinum, inhibe la libération dans l'espace synaptique de l'acétylcholine, provoquant une paralysie flasque des muscles concernés. Utilisées à visée thérapeutique pour certains types de strabisme, les blépharospasmes et les spasmes de l'hémiface, certaines applications dermatologiques ont été plus récemment décrites. L'article résume les mécanismes d'action, les aspects historiques, le phénomène d'immunorésistance à la toxine botulinique, les effets secondaires (généralement loco-régionaux à type de faiblesse musculaire) et les contre-indications, pour terminer avec les indications dermatologiques (hyperhidrose localisée, traitement des rides faciales et des fissures anales). En cas d'échec du traitement conservateur traditionnel, une hyperhidrose localisée pourra être traitée avec succès par des injections de toxine botulinique et l'on pourra ainsi éviter le recours à une chirurgie plus lourde de type sympathectomie. La durée d'action dans cette indication est généralement supérieure à celle observée dans le traitement des affections musculaires (3-4 mois).

2. Le rêve de certains dermatologues est de pouvoir traiter simplement les maladies de la peau avec des médicaments par voie orale. Le traitement de la scabiose par l'ivermectine est un exemple récent des espoirs de simplicité en partie déçus.

L'ivermectine est un macrolide qui se lie spécifiquement à des récepteurs de neurotransmetteurs (glutamate et GABA) et bloque les synapses qui utilisent ces substances ; ainsi, le système moteur périphérique des invertébrés est bloqué, mais non celui des mammifères. Le cerveau humain utilise bien sûr le glutamate et le GABA comme neurotransmetteur, mais bonne nouvelle, l'ivermectine ne passe pas la barrière hémato-cérébrale. Voici cependant donc un danger potentiel qui explique que l'on interdise le médicament chez l'enfant de moins de 15 ans dont la barrière serait déficiente.

La déception relative vient ensuite du fait que la dose unique d'ivermectine préconisée initialement (200 µg/kg) est souvent insuffisante car les œufs sont protégés par l'enveloppe de chitine ; une seconde dose après 7-10 jours est donc recommandée, ou bien une dose unique plus forte de 250-400 µg/kg, pour forcer la pénétration dans les œufs. Il faut aussi traiter les sujets en contact, donc en principe toute la famille. Car la déception suivante est qu'il existe des résistances, démontrées chez l'animal ; lorsque, comme nous avons pu l'observer, la gale n'est pas éradiquée par le traitement oral par ivermectine, se pose le problème d'une ré-infestation ou de cette résistance... Et d'une nouvelle cure.

6. Traitements physiques 

1. Laser Herpès récurrent

2. Electrostimulation Prurit

1. Le laser à faible intensité (690 nm ; 80 m-W/cm² ; 48 J/cm²) est utilisé une fois par jour pendant deux semaines. Les récurrences sont diminuées en fréquence de façon significative. Cette étude contrôlée confirme deux études ouvertes antérieures. Est-ce moins coûteux que le Valtrex ^® ?

2. Sur un petit collectif de cinq patients, un traitement quotidien pendant sept jours à l'aide de cette technique est étudié. L'amélioration du prurit est jugée significative par les auteurs et par les cinq patients. Pour confirmer ces résultats, une étude sur un collectif important et sur des dermatoses prurigineuses bien codifiées est nécessaire.

7. Photothérapie, quoi de neuf ?

1. Tazarotène + UVB Psoriasis

2. UVB + dithranol Psoriasis

1. Certains rétinoïdes et dérivés de la vitamine D sont utilisés dans le psoriasis en association avec une photothérapie UVA ou UVB, dans le but de réduire la dose totale d'ultraviolets nécessaire pour obtenir la régression complète des lésions. Il apparaît que le tazarotène, un rétinoïde topique commercialisé récemment, présente également un effet d'épargne des ultraviolets en accélérant la régression des lésions traitées par la combinaison UV et tazarotène topique.

2. Dans une étude pilote ouverte, les auteurs zurichois ont traité treize patients par une bithérapie associant une photothérapie de cinq semaines et un traitement par dithranol. L'association des deux traitements, malgré la période relativement courte de la photothérapie, montre une très bonne réponse au traitement. Les auteurs ne donnent pas de données sur le suivi après traitement. Les traitements combinés semblent permettre un réduction théorique des doses cumulatives d'UV.

8. Traitements chirurgicaux

1. L'étude effectuée dans un seul service dermatologique compare l'efficacité thérapeutique, la durée de cicatrisation, la morbidité et le taux de récurrence de deux différentes modalités thérapeutiques dans la maladie de Bowen. Il apparaît que la technique de curetage en anesthésie locale suivi d'une électrocoagulation hémostatique présente des avantages à tous les niveaux : la durée de cicatrisation, la morbidité et le taux de récurrence étaient significativement inférieurs dans le groupe de lésions traitées par curetage.

2. C'est un classique des controverses en dermato-stomatologie que ces auteurs de Hambourg et de Brème ont à nouveau étudié. Il faut lire en détail ce travail portant sur 194 patients et témoins, dont 61 lichens plans, 28 autres manifestations objectives et 46 manifestations subjectives. Trois messages sont à retenir :

1) L'incidence de la sensibilisation au mercure et surtout à l'or est élevée si on lit les tests à 10 et 17 jours ;

2) Les lésions ne sont pas toujours placées en regard de l'amalgame ;

3) L'ablation de l'amalgame amène la régression dans 86% des cas de lésions lichénoïdes placées en regard de l'amalgame chez les patients allergiques au mercure, et dans moins de 20% des cas de lésions à distance.

9. Divers

1. Les hémangiomes du jeune enfant en phase de croissance peuvent s'ulcérer. Le traitement de ces ulcérations est difficile. Une équipe hollandaise a traité huit cas à l'aide d'un pansement de polyuréthane. Cette prise en charge a permis une régression rapide des douleurs et aurait favorisé une bonne cicatrisation. Des hypothèses sont discutées sur le rôle de ces pansements comme par exemple le possible mode d'action tel que l'inhibition de la prolifération de l'hémangiome par un effet d'occlusion simple.

2. Le collagène et ses dérivés sont utilisés depuis des décennies en dermatologie. Ruszczak et Schwartz proposent une revue des deux applications actuelles majeures que constituent l'augmentation du volume tissulaire et la guérison des plaies. A lire par tous les utilisateurs !

3. Ces auteurs brésiliens de Sao Paulo ont fait appliquer par les parents de l'hydroxyde de potassium en solution aqueuse à 10% 2 fois par jour sur chaque lésion. 32 des 35 enfants (âgés de 7 mois à 15 ans) ont été guéris à 30 jours ; 3 n'ont pas supporté les brûlures.

4. Trente-huit personnes connues pour une dermatite atopique ont participé à cette étude. Elles étaient traitées par applications topiques de violet de gentiane, de stéroïdes ou de goudron. Si les trois traitements sont associés à une amélioration, seul le traitement par violet de gentiane était associé à une diminution franche de la colonisation par S. aureus des surfaces cutanées atteintes et saines étudiées ainsi que dans les études in vitro. Les stéroïdes n'avaient pas d'effet direct (expérience in vitro), suggérant que la diminution de S. aureus après traitement est secondaire à l'amélioration cutanée plutôt qu'à un effet antibiotique direct.

5. L'étude double aveugle compare l'efficacité bien établie de la terbinafine topique à celle de deux différentes concentrations d'ajoene, un extrait organosulfuré de l'ail, dans le traitement des dermatophytoses plantaires. La cure mycologique à soixante jours était de 72-100% pour les différentes concentrations d'ajoene, comparée à 94% dans le groupe terbinafine 1%. Il semble donc bien que cet inhibiteur de la biosynthèse des phospholipides soit efficace dans le traitement topique des dermatophytoses plantaires chez l'homme.

6. Le praticien connaît bien la difficulté de prise en charge des patients atteints d'aphtose chronique et récidivante. Les traités de dermatologie et de stomatologie sont peu clairs sur la pathogénie de cette affection ainsi que son étiologie. C'est pourquoi l'identification d'une cause médicamenteuse est d'un grand intérêt pratique. On a d'abord identifié le nicorandil comme une cause d'aphtose. Les dermatologues de Limoges publient le résultat de leur analyse de la littérature destiné à identifier d'autres médicaments dont il faudrait rechercher la prise chez les patients atteints d'aphtose. Ils retrouvent une imputabilité vraisemblable ou plausible pour les suivants : acide niflumique, captopril, phénindione, piroxicam, sels d'or, phénobarbital et hypochlorite de sodium. Si le concept d'aphtose médicamenteuse s'établit de façon claire, il est probable que de nombreux cas passés jusque-là inaperçus viendront alimenter les index d'imputabilité... Et surtout de soulager les patients.

7. Beaucoup de maladies sont actuellement traitées par l'interféron soit en monothérapie, soit en traitement combiné. Les indications en dermatologie sont le mélanome malin et le sarcome de Kaposi ainsi que les lymphomes cutanés. En dehors de la dermatologie, les indications principales sont l'hépatite virale, les leucémies et la sclérose en plaques. Il est important de connaître les effets secondaires de ce groupe de médicaments qui sont très variés : symptômes grippaux qui sont dose-dépendants et qui sont les effets secondaires les plus fréquents, les effets secondaires gastro-intestinaux, parmi lesquels sont connus les nausées, les vomissements ainsi que des modifications de goût. Les effets hépatotoxiques sont caractérisés par une augmentation des transaminases, les effets cardio-pulmonaires se caractérisent par des dysfonctionnements circulatoires et par une hypotonie. Dans la longue liste des effets secondaires, sont également à mentionner les effets sur le système musculo-squelettique, sous forme de myalgies et d'arthralgies avec augmentation des CK, des modifications de la formule sanguine avec leucopénie et granulocytopénie, ensuite de l'hypotriglycéridémie a été observée ainsi qu'une hyper-et hypothyroïdie. Les patients peuvent se plaindre d'une xérophtalmie.

Les connaissances concernant les effets sur la fertilité nous sont inconnues, il est par conséquent conseillé de s'assurer d'une protection anticonceptionnelle efficace. En ce qui concerne les effets sur la peau, il faut mentionner les dermatoses auto-immunes comme le sicca-syndrome et les collagénoses, le psoriasis et les exanthèmes ressemblant au lichen plan. Il est intéressant de noter que le vitiligo fait partie des effets secondaires des interférons, mais uniquement lorsqu'ils sont utilisés dans le cadre d'un traitement du mélanome.