Introduction

Depuis son introduction il y a une dizaine d'années, l'anastomose portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) a été utilisée dans plusieurs complications liées à l'hypertension portale. L'enthousiasme qu'a suscité cette procédure vient du fait qu'elle ne requiert pas de laparotomie et peut être applicable à des patients ayant une hépatopathie grave. La sténose du shunt et l'encéphalopathie hépatique sont les problèmes les plus fréquemment rencontrés avec cette technique. Les complications hémorragiques de l'hypertension portale restent les principales indications du TIPS, alors que des études publiées ces dernières années ont permis de mettre en évidence un bénéfice du TIPS dans d'autres situations cliniques. Dans cette revue, nous précisons d'abord la place du TIPS dans les complications hémorragiques liées à l'hypertension portale, développons son indication actuelle dans la prise en charge de l'ascite, et rapportons l'évolution à long terme de ces shunts ainsi que les progrès techniques récents permettant d'envisager une incidence moindre de sténose. Finalement, nous évoquons certaines situations cliniques nouvelles pour lesquelles le TIPS semble apporter un bénéfice.

Indications

Hémorragie

L'hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes est une complication grave de l'hypertension portale, associée à une mortalité importante et à un risque élevé de récidive chez les patients qui y survivent. Dans environ 10% des cas, le traitement endoscopique pratiqué en urgence ne permet pas de faire cesser l'hémorragie. L'utilisation du TIPS dans cette situation d'urgence permet de tarir l'hémorragie dans la grande majorité (90%) des cas, qu'elle soit en rapport avec des varices œsophagiennes (Jalan, Sanyal, Gerbes) ou gastriques (Banares, Chau). Le consensus (De Franchis) est de proposer un TIPS en urgence dès l'échec de la seconde tentative d'hémostase endoscopique, le plus souvent dans les 24-48 heures qui suivent une hémorragie digestive sur rupture de varices. La mortalité dans les six semaines suivant la pose d'un TIPS en urgence varie entre 27 et 55%, essentiellement associée à la survenue d'une défaillance multi-organe ou d'une complication infectieuse chez des patients atteints de cirrhose Child B ou C. Cette mortalité élevée a justifié le développement d'échelles de gravité (ou scores) ayant pour but d'améliorer la sélection des patients et d'apporter un élément d'objectivité dans le processus décisionnel. Ainsi, un indice pronostique établi sur une série de 54 patients ayant bénéficié d'un TIPS en urgence montrait qu'un tel geste chez des patients en sepsis, avec une hépatopathie grave, intubés ou ayant une défaillance multi-organe associée (Patch) était associé à une mortalité précoce de 50%.

La mise en place d'un TIPS, parfois associée à un geste d'embolisation, a été effectuée avec succès dans des situations hémorragiques liées à une hypertension portale où un traitement endoscopique était soit impossible, soit inefficace, telles que des varices stomales (Bernstein, Johnson) ou rectales (Godil).

La comparaison entre le TIPS et le traitement endoscopique (sclérose ou ligature) dans la prévention de la récidive hémorragique a fait l'objet d'études prospectives randomisées (Cabrera, Sauer, Garcia-Villareal, Cello, Rössle) et d'une méta-analyse (Papatheoridis). Alors que la récidive hémorragique diminuait de 35-50% à 10-25% chez les patients porteurs d'un TIPS, on ne voyait pas de bénéfice sur la survie. En revanche, il existait dans la majorité des études contrôlées, plus d'encéphalopathie hépatique dans les groupes traités par TIPS (Papatheoridis). Dans la prévention secondaire, il ne faut donc envisager un TIPS qu'en cas d'échec du traitement endoscopique (éradication des varices) ou médicamenteux.

Ascite

Lors d'hypertension portale avec ascite, et en l'absence d'insuffisance rénale organique, on assiste dans les semaines qui suivent la mise en place d'un TIPS à une amélioration de l'hémodynamique intrarénale, une diminution des hormones vasoconstrictrices circulantes, et à une augmentation de l'excrétion sodée (Gerbes). Dans une série de 53 patients présentant une ascite résistante au traitement médical, le TIPS était associé dans la moitié des cas à un bon contrôle de l'ascite, à une survie de plus de six mois et à l'absence d'encéphalopathie chronique invalidante (Deschênes). Comparer l'efficacité du shunt intrahépatique et les paracentèses répétées ­ le traitement de référence ­ lors d'ascite réfractaire (Arroyo) demeure difficile. La première étude prospective publiée en 1996 (Lebrec), portant sur 25 patients, montrait que le TIPS améliorait le contrôle de l'ascite chez les patients Child B, mais était associé à une surmortalité chez les patients Child C. Ceci avait conduit à ne pas proposer de TIPS chez des patients avec insuffisance hépatique avancée. Cependant, en 2000, une équipe expérimentée a publié les résultats d'une étude prospective randomisée comparant l'efficacité du TIPS et des paracentèses répétées chez 60 patients atteints de cirrhose compliquée d'ascite réfractaire ou récidivante (Rössle). Après un suivi d'environ quatre ans, il apparaissait un bénéfice de survie sans transplantation dans le groupe traité par TIPS, indépendamment du degré d'insuffisance hépatique (Child B ou C). A la lumière de ces données récentes, il est licite d'envisager la pose d'un TIPS pour ascite résistante au traitement médical chez des patients ayant une insuffisance hépatique modérée à sévère.

Evolution à long terme

Le bénéfice du TIPS est associé à une baisse de la pression portale, puisqu'il s'agit d'une anastomose portosystémique. L'incidence de sténose du TIPS varie entre 60 et 80% dans l'année qui suit sa mise en place, justifiant la prescription répétée d'examens échographiques avec Doppler pour détecter une dysfonction (Lafortune, Zizka). Sanyal et coll. (Sanyal) ont rapporté le suivi de leurs malades plusieurs années post-TIPS et ont remarqué que ces dysfonctions (thrombose, rétraction, sténose) survenaient essentiellement dans la période de deux ans post-TIPS, mais plus au-delà de cinq ans. La survenue d'événements cliniques liés à la récidive de l'hypertension portale (hémorragie, ascite) est toujours associée à une élévation du gradient de pression porto-cave > 12 mmHg et nécessite un geste invasif (dilatation, voire ajout de nouvelle prothèse) (Casado).

Le bénéfice apporté par la décompression portale est invariablement associé au risque de développer une encéphalopathie hépatique (Papatheoridis). Toutefois, l'emploi de prothèses de plus petit diamètre (10 mm), une évaluation plus précise de l'encéphalopathie hépatique avant la création d'un TIPS, des progrès dans la prise en charge médicale de ces patients pourraient expliquer que l'incidence d'encéphalopathie post-TIPS est actuellement moins importante que dans les études initiales. Par ailleurs, on remarque que les épisodes d'encéphalopathie surviennent surtout dans la période post-TIPS immédiate (semaines), et sont moins fréquents par la suite. Ceci pourrait être lié à un certain degré d'adaptation cérébrale au shunt portosystémique, ou à un certain degré de sténose du TIPS (Sanyal). Ainsi, dans l'étude de Rössle et coll. (Rössle), l'incidence d'encéphalopathie était semblable dans le groupe TIPS et le groupe paracentèse au cours du suivi.

Progrès techniques

La prolifération néo-intimale à l'origine de la sténose de la portion intrahépatique du TIPS est en grande partie associée à la présence de fistules biliaires faisant suite à la création du shunt. La mise en place de prothèse métallique recouverte de polytétrafluoroéthylène (PTFE) empêchant le contact de bile thrombogène avec la lumière du TIPS a montré des résultats prometteurs dans une étude pilote (Andrews). L'analyse histologique du shunt intrahépatique lors de la transplantation montrait l'absence de sténose dans le trajet intrahépatique couvert de PTFE et un colmatage adéquat des fuites biliaires. Ces résultats, bien que préliminaires, sont prometteurs et représentent une avancée technique importante.

Vers de nouvelles indications

La présence de quantité importante de liquide d'ascite dans la cavité pleurale, ou hydrothorax, peut être difficile à traiter chez les patients atteints de cirrhose. Les thoracocentèses répétées sont associées à des complications potentiellement graves. La création d'un shunt intrahépatique chez 36 patients avec hydrothorax réfractaire au traitement médical (infusion d'albumine, diurétiques) (Jeffries, Gordon) a permis d'améliorer, voire de faire disparaître l'hydrothorax dans plus de la moitié des cas. Le TIPS pourrait devenir un traitement de l'hydrothorax réfractaire chez les patients atteints de cirrhose en attente de transplantation hépatique ou chez qui la greffe n'est pas indiquée.

Le TIPS représente une alternative efficace à l'anastomose porto-cave chirurgicale dans le contexte du syndrome de Budd-Chiari. Dans une petite série de douze patients (Blum), la mise en place d'un TIPS a été suivie d'une amélioration durable de la fonction hépatique et d'un bon contrôle de l'ascite chez dix patients. Ce traitement pourrait être proposé dans l'attente d'une greffe hépatique.