La situation actuelle à l'hôpital général est caractérisée, d'une part, par la présence d'un groupe de patients âgés souffrant de maladies chroniques et, d'autre part, de patients présentant des maladies aiguës nécessitant une technologie médicale de pointe. Un certain nombre de ces patients souffre d'une comorbidité psychiatrique qui se situe autour de 20 à 40% selon les pathologies somatiques.^1,2 Cette comorbidité psycho-sociale diminue la qualité de vie des patients et de leurs proches et induit également une utilisation accrue de soins médicaux, une prolongation du séjour hospitalier et un taux de réhospitalisation augmenté.^3,4 Il a été démontré qu'un traitement précoce des problèmes psycho-sociaux est efficace et réduit les coûts de manière considérable.⁵

Le fait que des patients, aux mêmes types et stades de leurs maladies, répondent d'une manière différente au même traitement médical,⁵ et que cela dépende de variables psycho-sociales et de facteurs se situant à l'interface entre le système du patient et le système de soins, nous a amenés à adopter le concept de «complexité du cas». Ce concept stipule qu'il n'est finalement pas si important de se fier à un diagnostic précis, mais d'évaluer plutôt les différentes facettes qui augmentent la complexité d'un cas et nécessitent une prise en charge coordonnée dépassant les soins standards. Afin d'évaluer la «complexité du cas» et d'identifier les facteurs freinant l'efficacité d'un traitement médical, nous avons développé une grille d'anamnèse appelée INTERMED. INTERMED se réfère à la médecine intégrée, il est basé sur l'anamnèse médicale traditionnelle, enrichie des aspects psycho-sociaux et de la complexité des réseaux de soins.

INTERMED : développement et descriptif

INTERMED a été élaboré d'abord comme projet pilote par un groupe international de psychiatres travaillant à l'hôpital général. Son développement s'est fondé d'un côté sur la recherche empirique et de l'autre côté ­ là où l'évidence scientifique n'existe pas encore ­ sur l'expérience clinique. INTERMED synthétise l'information de quatre domaines : biologique, psychologique et social du patient, ainsi que son accès et sa relation avec le système de soins. La dimension temporelle dans laquelle les domaines sont évalués est définie par les cinq dernières années, la période actuelle et le pronostic. Deux variables de chaque domaine pour le passé et le présent, et une variable pour chaque domaine du pronostic sont évaluées d'une manière quantitative avec un score de 0 à 3 (tableaux 1 et 2). Le score final reflète le degré de complexité du cas et indique les éléments qui pourraient compliquer la prise en charge. L'entretien structuré dure environ 20 minutes.

Validité et fiabilité de l'INTERMED

INTERMED peut être utilisé pour des patients atteints de maladies somatiques sans se limiter à une pathologie spécifique. Il va de soi qu'INTERMED s'adresse surtout aux patients atteints de maladies chroniques ou de pathologies complexes, et non aux patients avec des diagnostics somatiques clairs ou aigus. Des études évaluant la fiabilité d'INTERMED et sa validité ont pu démontrer une fidélité interjuge satisfaisante entre médecins de différentes disciplines ;⁶ tout en étant restreint, il ne perd pas d'informations, comparé à d'autres instruments plus complexes qui mesurent les dimensions biologiques, psychologiques ou sociales du patient.⁷ Le développement d'INTERMED, ainsi que son évaluation ont été soutenus par un subside de l'Union européenne,⁸ et par une bourse⁹ et un subside¹⁰ du Fonds national suisse de la recherche scientifique.

Premières applications de l'INTERMED

Suite au développement et à la validation de cet outil, nous avons conduit une série d'études visant à tester son utilité clinique ou scientifique dans différentes populations de patients. La plupart de ces études, résumées dans le tableau 3, visaient à évaluer le potentiel d'INTERMED à prédire l'effet d'une intervention médicale (outcome) par rapport à des sous-groupes de patients complexes identifiés, ne répondant pas de la même manière à un traitement médical. Par ces études nous avons pu démontrer que les scores d'INTERMED présentent une excellente corrélation avec des données dures d'outcome, telles que le taux de l'HbA1c (hémoglobine glycée), la durée de séjour à l'hôpital, la consommation médicale, la reprise du travail ou le délai d'appel pour une consultation psychiatrique.^11-17

Etudes d'intervention avec l'INTERMED

Les résultats des études susmentionnées, nous ont conduits à fonder le «groupe de projet INTERMED». Ce groupe réunit les centres au Pays-Bas et en Suisse qui ont contribué jusqu'à présent au développement et à l'évaluation d'INTERMED et il est en train de s'élargir à des partenaires en France et en Autriche. Encouragés par les résultats, par l'acceptation de cet outil en médecine somatique et par son utilité potentielle pour un usage systématique dans certains domaines de la médecine, nous avons décidé d'entreprendre des études d'intervention. Ces dernières visent à évaluer si, avec des prises en charge basées sur les profils d'INTERMED, on obtient des résultats thérapeutiques supérieurs comparés à des suivis standards. Actuellement deux subsides hollandais ont été accordés pour mener ces études d'intervention : l'une vise à évaluer si grâce à INTERMED on peut réduire la durée de séjour et augmenter la satisfaction du patient en médecine interne,¹⁸ et l'autre si cela peut réduire le taux de réhospitalisation à l'hôpital général.¹⁹ Une troisième étude, en préparation à Lausanne,²⁰ apprécie la réponse thérapeutique et la diminution des coûts en privilégiant, pour des patients complexes, une coordination de soins basée sur les profils INTERMED ; cette étude sera également comparée à une prise en charge dite standard. Finalement nous sommes en train de planifier une étude multicentrique incluant différents services dans une série d'hôpitaux de plusieurs pays européens.

Utilisation de l'INTERMED

La formation à INTERMED se fait par trois à cinq entretiens communs où l'on se familiarise avec un entretien structuré et le scoring d'INTERMED. INTERMED a été utilisé jusqu'à présent par des infirmières de psychiatrie de liaison, des infirmières en soins généraux, des étudiants en médecine, des internistes, des rhumatologues, des psychiatres et d'autres spécialistes. Jusqu'à présent la fiabilité interjuge a été basée sur un apprentissage 1 à 1 avec un formateur, mais il pourrait être envisagé d'utiliser des enregistrements vidéo de patients simulés avec un «video rating», afin de permettre une diffusion large de cet instrument. Nous attendons les résultats des études d'intervention avant d'entreprendre une telle démarche, raison pour laquelle nous conseillons de n'utiliser INTERMED que dans le cadre de protocoles scientifiques. Si les études d'intervention démontrent un bénéfice, nous verrons comment introduire INTERMED en milieu somatique. Nous sommes conscients qu'un tel entretien n'a pas pour seul but de recueillir des informations, mais s'inscrit également dans un registre nécessitant des aptitudes communicationnelles et une vision globale du patient.

Conclusions

En l'état actuel de nos travaux, nous considérons INTERMED comme un instrument de recherche. Il reste à démontrer que la prise en charge des patients complexes de certains secteurs de la médecine basée sur INTERMED se révèle bénéfique, avec tous les problèmes de formation que cela soulève. Nous prévoyons qu'INTERMED pourrait être utilisé dans certains domaines cliniques pour le repérage de cas complexes ou pour le choix d'interventions ciblées. D'un point de vue scientifique, cet instrument pourrait être utile pour une stratification bio-psycho-sociale des patients, pour le contrôle des variables confondantes et pour des recherches épidémiologiques. D'un point de vue éducatif, INTERMED vise à améliorer la communication interdisciplinaire et l'enseignement pré- et post-gradué. Enfin d'un point de vue de politique de santé, INTERMED pourrait aider à légitimer l'allocation de ressources et la composition des équipes, en se fiant à un choix rationnel, qui prend en compte les besoins des patients et leurs droits menacés en période de «managed care».

W