Introduction

Les infections respiratoires représentent la première cause de décès dans le monde. Aux Etats-Unis, elles sont la première cause infectieuse de décès. Les récents progrès dans la détection de nouveaux pathogènes (organismes atypiques, virus), l'acquisition de nouvelles méthodes diagnostiques (PCR, détection d'antigènes urinaires), l'émergence d'organismes résistants aux antibiotiques couramment utilisés (Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline ou aux macrolides) et l'arrivée de nouveaux antibiotiques (quinolones «respiratoires») justifient une mise à jour de la prise en charge de la pneumonie communautaire.

Deux récents articles de recommandation sur la prise en charge de la pneumonie communautaire ont été publiés récemment par des groupes d'experts, l'un aux Etats-Unis (Infectious Diseases Society of America, IDSA),¹ l'autre au Canada (Canadian Infectious Diseases Society and Canadian Thoracic Society, CIDS-CTS).²Les recommandations canadiennes offrent, dans une approche «evidence-based», une excellente revue critique des données accumulées dans la dernière décennie, du point de vue de l'épidémiologie, du diagnostic et du traitement. Les recommandations de l'IDSA se distinguent surtout par une étude détaillée des différents pathogènes.  

Epidémiologie

L'incidence globale des pneumonies acquises à domicile se situe entre 2,6 et 16,8 épisodes pour 1000 adultes par année.³ L'augmentation de l'âge moyen de la population et la fréquence croissante des comorbidités chez les patients âgés est probablement responsable de l'augmentation de l'incidence des pneumonies observées au cours des dernières années. La mortalité due aux pneumonies acquises à domicile peut aller jusqu'à 30% parmi les patients hospitalisés alors que parmi les patients suivis dans la pratique ambulatoire, elle est généralement inférieure à 2%.^1,3  

Facteurs de risque

L'âge avancé et l'éthylisme sont connus comme des facteurs de risque depuis de nombreuses années. Des affections respiratoires (broncho-pneumopathies obstructives chroniques), des maladies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque), des dysfonctions neurologiques (épilepsie, démence, maladies vasculaires cérébrales) et toutes les formes d'immunosuppression augmentent la probabilité de développer une pneumonie. Des études récentes ont montré que la race noire et l'infection au virus d'immunodéficience acquise (VIH) constituent des facteurs de risque aux Etats-Unis. Les patients institutionnalisés, particulièrement si les établissements sont surpeuplés (prisons, homes médicalisés ou foyers pour personnes sans-abris), ont également un risque accru de développer une pneumonie.²  

Etiologie

Le spectre étiologique des pneumonies communautaires est variable. Les différents tests diagnostiques ne sont pas pratiqués uniformément et leur interprétation varie d'un site à l'autre. Ces limitations ont conduit certains auteurs à établir des catégories de diagnostic en fonction du degré de probabilité (infection certaine, probable ou possible).⁴ La plupart des connaissances dont nous disposions il y a encore quelques années provenaient essentiellement d'études menées chez des patients hospitalisés. Des études récentes permettent désormais de mieux cerner le spectre étiologique de ces infections dans la pratique ambulatoire.³ Le tableau 1 compare les principaux organismes responsables de pneumonies communautaires en fonction du type de prise en charge (domicile, hôpital, soins intensifs).

S. pneumoniae est l'organisme responsable de la majorité des pneumonies, aussi bien dans la pratique ambulatoire qu'hospitalière. Il représente 12 à 45% des organismes identifiés dans toutes les études. Mycoplasma pneumoniae est une cause fréquente de pneumonies communautaires, particulièrement dans la pratique ambulatoire (0-50% des organismes identifiés). Il s'observe le plus souvent en poussée épidémique. L'incidence des pneumonies dues à Chlamydia pneumoniae varie assez fortement d'une étude à l'autre, également en raison de phénomènes d'épidémie (15-35%). H. influenzae est une cause relativement fréquente de pneumonies communautaires, particulièrement chez les patients qui nécessitent une hospitalisation (3-16% des causes identifiées). S. pneumoniae, Legionnella pneumophila, Staphylococcus aureus et les bacilles à Gram négatif (Klebsiella spp ou Escherichia coli) peuvent être responsables de pneumonies communautaires sévères nécessitant une admission aux soins intensifs.

Plusieurs virus respiratoires sont associés à des pneumonies, parmi lesquels les virus influenza A et B, le virus para-influenza et le virus respiratoire syncitial (VRS). Il est probable que les infections virales précèdent et favorisent une infection bactérienne, comme le suggère l'élévation de l'incidence des pneumonies au cours des épidémies de grippe. Les pneumonies par aspiration, souvent mal documentées, sont particulièrement fréquentes chez les patients âgés vivant en institution. Elles sont probablement dues à une atteinte chimique du parenchyme pulmonaire suivie d'une infection polymicrobienne.

La tuberculose représente 1,4% à 10% des causes de pneumonies nécessitant une hospitalisation. Les pneumonies à Pneumocystis carinii sont associées à des infections au VIH avancées ou à d'autres formes d'immunosuppression. Dans cette énumération non exhaustive des causes de pneumonies, citons encore d'autres formes rares associées à des expositions particulières, comme l'histoplasmose, la coccioidomycose et la blastomycose (voyages en zone d'endémie) et l'agent de la fièvre Q (exposition à des animaux infectés).

Diagnostic  

Clinique

L'anamnèse et l'examen clinique constituent le fondement de la prise en charge des patients chez qui l'on suspecte une pneumonie communautaire, avant tout parce qu'ils déterminent le choix des examens complémentaires qui vont amener au diagnostic. L'anamnèse est essentielle dans le diagnostic d'agents étiologiques particuliers (par exemple en cas de voyages dans des zones d'endémies ou d'exposition à des animaux) alors qu'un examen clinique rigoureux permet d'évaluer la sévérité de l'infection.   

Radiographie de thorax

La radiographie de thorax est généralement recommandée chez tous les patients présentant une suspicion clinique de pneumonie.^1,2 La radiographie permet avant tout de confirmer le diagnostic de pneumonie. Si l'image radiographique ne permet pas en aucun cas de suspecter l'agent causal de la pneumonie, elle renseigne sur sa sévérité (atteintes bilatérales ou multi-lobaires) et peut révéler la présence d'autres maladies (broncho-pneumopathies obstructives ou néoplasies). Le CT-scan thoracique est plus sensible que la radiographie de thorax dans la détection des infiltrats pulmonaires, mais la signification pratique de cette différence n'a pas été étudiée.

Examens de laboratoire

Des tests de laboratoire de routine ne sont pas recommandés pour tous les patients investigués dans la pratique ambulatoire.^1,2En revanche, chez les patients dont l'état clinique ou la radiographie de thorax suggèrent un mauvais pronostic, un bilan hospitalier comprenant une formule sanguine complète, un dosage des électrolytes, des tests de la fonction hépatique, une évaluation de la fonction rénale et une mesure de la saturation en oxygène (avec gazométrie complète pour les patients souffrant de broncho-pneumopathie obstructive chronique) est recommandé.   

Microbiologie

En théorie, l'identification du pathogène responsable d'une infection présente de nombreux avantages : elle permet de choisir un antibiotique adéquat, de diminuer les risques de sélection des résistances, de minimiser les effets indésirables dus aux antibiotiques, de réduire les coûts et de déceler des organismes représentant un enjeu épidémiologique, tels que les S. pneumoniae résistants à la pénicilline, Legionella species ou M. tuberculosis. Dans la pratique, il n'existe pas de méthode diagnostique suffisamment rapide pour permettre d'emblée la prescription d'un antibiotique spécifique en fonction de l'étiologie, hormis, dans une certaine mesure, l'examen du Gram des expectorations et la détection d'antigènes urinaires pour Legionella spp et S. pneumoniae.

La valeur de l'examen direct des expectorations a été longtemps débattue. Dans une récente méta-analyse intégrant les données de douze études différentes, sa sensibilité variait entre 15% et 100%, alors que la spécificité allait de 11% à 100%.² En fait, les résultats dépendent beaucoup des conditions de réalisation de la lame et de l'examinateur, comme le montrent les données d'une étude réalisée dans la région neuchâteloise (tableau 2). Cette étude suggère qu'il convient de préparer la lame dans les plus brefs délais mais de la faire examiner par un microbiologiste.³ Elle révèle un autre facteur limitant : des expectorations n'ont pu être obtenues que chez 62% des patients, et celles-ci étaient de qualité suffisante dans moins d'un tiers des cas. Contrairement aux recommandations de l'IDSA, les recommandations canadiennes ne proposent pas d'effectuer un examen des expectorations chez les patients investigués dans la pratique ambulatoire, hormis en cas de suspicion d'infection à M. tuberculosis, Legionella spp ou Pneumoncystis carinii. Pour les patients nécessitant une hospitalisation, un examen du Gram et une culture des expectorations sont recommandés. Pour les patients requérant des soins intensifs, un prélèvement de sécrétions respiratoires basses, plus facile à obtenir lorsque le patient est intubé, est indiqué.

L'incidence des bactériémies parmi les patients suivis dans la pratique ambulatoire est de l'ordre de 2%.³ L'incidence des pneumonies avec bactériémie se situe entre 7% et 18% pour les patients hospitalisés. Elle est plus élevée parmi les patients hospitalisés en milieu de soins intensifs (10%-27%).² La prise d'hémocultures, recommandée pour tous les patients nécessitant une hospitalisation, n'est pas proposée systématiquement pour les patients traités en pratique ambulatoire.^1,2

Des tests sérologiques de routine pour le diagnostic d'infections à organismes atypiques ne sont pas recommandés dans la prise en charge de la pneumonie communautaire. En effet, la réponse sérologique à ces infections est généralement observée après plusieurs semaines. Des tests urinaires antigéniques pour Legionella sont recommandés, en particulier pour les patients nécessitant une prise en charge en réanimation.^1,2 Il faut noter que des tests négatifs n'excluent en aucun cas une telle infection, en raison de leur manque de sensibilité et du fait qu'ils ne détectent que certains sérotypes. L'IDSA recommande en plus d'effectuer un test antigénique pour le S. pneumoniae dans les expectorations et dans les hémocultures.

Un épanchement pleural est observé dans 20% à 57% des épisodes de pneumonie. Une ponction pleurale à but diagnostique est indiquée si l'épanchement est significatif (supérieur à 10 mm sur un cliché en décubitus latéral). Des mesures diagnostiques plus agressives, telles que la bronchoscopie, ne sont recommandées que dans des cas d'infections particulièrement sévères, ne répondant pas au traitement ou dont l'évolution est fulminante.²

Hospitalisation

Une grande majorité des patients présentant une pneumonie communautaire peuvent être suivis ambulatoirement. Dans l'étude neuchâteloise, seuls 8% des cas ont nécessité une hospitalisation.³ Plusieurs systèmes de scores ont été élaborés afin de prédire le risque d'évolution défavorable chez un patient atteint de pneumonie communautaire, afin de faciliter la décision de l'hospitalisation. Le score de Fine et coll., élaboré avant tout afin d'évaluer le risque de décès des patients atteints de pneumonie communautaire, est basé sur l'âge, les comorbidités, les observations cliniques et les tests de laboratoire (tableau 3).⁵ Reconnu comme critère d'hospitalisation par l'IDSA et par les recommandations canadiennes, il est le seul score ayant été validé dans une cohorte de patients.⁶Dans un service d'urgences, 166 patients consécutifs se présentant pour une pneumonie communautaire pendant une période d'intervention (application du score de Fine pour décider de l'hospitalisation) ont été comparés à 147 patients consécutifs de l'année précédente (groupe contrôle : pas d'application du score de Fine). Pendant la période d'intervention, le pourcentage de patients initialement pris en charge ambulatoirement a été de 42%, comparé à 57% dans le groupe contrôle. Aucun patient ambulatoire n'est décédé. Toutefois, un grand nombre de patients ont été hospitalisés secondairement pendant la période d'intervention, ce qui n'était le cas d'aucun patient du groupe contrôle (9% versus 0%). En fin de compte, 52% des patients ont été hospitalisés pendant la période d'intervention, en comparaison à 57% dans le groupe contrôle (p = 0,07). Les auteurs concluent que grâce au score de Fine, on limite sans risque le nombre d'hospitalisations initiales, en sachant que certains patients devront être hospitalisés secondairement. Les critères de Fine ne tiennent pas compte des conditions psychosociales des patients, ce qui joue souvent un rôle important dans la pratique. En conclusion, l'application des critères de Fine est une aide utile à la décision d'hospitalisation, mais elle ne devrait pas être considérée comme une règle absolue.  

Traitement  

b-lactames

Aux Etats-Unis, la prévalence des S. pneumoniae présentant une sensibilité diminuée à la pénicilline est passée de 5% en 1987 à 8% en 1992 puis à 25% en 1997.² En Suisse, la prévalence des souches de sensibilité intermédiaire (concentrations minimales inhibitrices (CMI) situées entre 0,1 et 1mg/l) à la pénicilline se situait à 6% en 1995, alors que 1% des souches étaient résistantes (CMI > 1mg/l).⁷ En 1999, le nombre de pneumocoques résistants à la pénicilline en Suisse a atteint 11%.⁸ Au CHUV, 88% des souches de S. pneumoniae recensées en 1999 étaient sensibles à la pénicilline, alors que 12% avaient une sensibilité intermédiaire, et aucune souche n'était résistante. Les souches dont la sensibilité à la pénicilline est diminuée ont souvent une sensibilité diminuée à l'égard d'autres antibiotiques, comme les céphalosporines orales, les macrolides, les tétracyclines et le co-trimoxazole. Toutefois, la plupart d'entre elles sont sensibles à l'amoxiclav (98% de souches sensibles au CHUV en 1999) et à la ceftriaxone (100% de souches sensibles). Les infections respiratoires dues à des S. pneumoniae dont la sensibilité à la pénicilline est intermédiaire peuvent être traitées par de l'amoxicilline ou des céphalosporines de 3^egénération (céfotaxime ou ceftriaxone) à des doses habituelles. Seules les infections respiratoires dues à des souches hautement résistantes à la pénicilline nécessitent le recours à des doses de b-lactames plus élevées, à des quinolones «respiratoires» ou à la vancomycine. Pour les infections méningées, des doses de b-lactames plus élevées ou la vancomycine doivent être administrées, même pour les souches intermédiaires à la pénicilline. Des b-lactames associées à des inhibiteurs de b-lactamases sont actives contre H. influenzae, M. catharalis et les anaérobes. En revanche, les b-lactames ne sont pas actives contre M. pneumoniae, C. pneumoniae et Legionella.  

Macrolides

Les macrolides sont actifs contre la plupart des bactéries responsables de pneumonies communautaires et constituent des antibiotiques de choix, particulièrement pour la prise en charge ambulatoire. En général, la clarithromycine et l'azithromycine sont mieux tolérées que l'érythromycine. De nombreuses études ont montré une efficacité des macrolides semblable à celle des b-lactames et des quinolones dans le traitement ambulatoire des pneumonies communautaires.² Toutefois, on a récemment observé une augmentation du nombre de souches de S. pneumoniae résistantes aux macrolides. Au CHUV, seuls 88% des souches de S. pneumoniae étaient sensibles à la clarithromycine en 1999. Le nombre d'études évaluant l'efficacité d'une monothérapie par un macrolide pour le traitement des pneumonies sévères chez les patients hospitalisés est plus limité. En raison de la mauvaise pénétration de ces antibiotiques dans le liquide céphalo-rachidien, leur utilisation en monothérapie devrait être évitée en cas de bactériémie à S. pneumoniae.

Fluoroquinolones «respiratoires»

Les quinolones de 3^e et 4^e génération sont caractérisées par une activité accrue contres les organismes à Gram positif par rapport aux quinolones des générations précédentes. Les quinolones de 4^egénération sont également actives contre les organismes anaérobes. Ces quinolones ont un spectre d'activité bien adapté aux pneumonies, ce qui leur vaut le qualificatif de fluoroquinolones «respiratoires» : elles sont actives contre S. pneumoniae, H. influenzae, les bacilles à Gram négatif entériques, et les organismes «atypiques» (L. pneumophila, C. pneumoniae, M. pneumoniae). Plusieurs études ont montré que des quinolones respiratoires avaient une efficacité semblable ou supérieure aux b-lactames (amoxicilline, amoxiclav ou céphalosporines) associés ou non à des macrolides ou à des traitements de macrolides seuls (érythromycine, roxithromycine et claritromycine) dans le traitement des pneumonies de sévérité faible ou moyenne. Pour l'instant, peu d'études ont montré leur efficacité dans le traitement les pneumonies sévères. Certaines quinolones respiratoires possèdent l'avantage de pouvoir être administrées en une seule dose quotidienne. Leur bonne biodisponibilité permet un passage très rapide de la voie intraveineuse à la voie orale. En revanche, certains effets indésirables, comme des manifestations de phototoxicité (sparfloxacine), de toxicité hépatique (trovafloxacine), et la prolongation de l'intervalle QT à l'ECG (grepafloxacine, sparfloxacine) ont été observés avec certaines d'entre elles. Certaines de ces substances ont d'ailleurs été retirées du marché (grepafloxacine, clinafloxacine, trovafloxacine). De plus, la possibilité de la survenue de résistance rapide au S. pneumoniae pourrait également limiter leur utilisation. Les quinolones actuellement disponibles sont la lévofloxacine et la moxifloxacine, d'autres substances devant probablement entrer prochainement sur le marché.   

Tétracyclines

La plus communément utilisée est la doxycycline. Cet antibiotique est actif in vitro contre les agents atypiques. Il est en principe actif contre S. pneumoniae et H. influenzae, mais les souches résistantes sont fréquentes.  

Recommandations

Pour les patients suivis en pratique ambulatoire, on recommande un macrolide (clarithromycine ou azithromycine), la doxycycline ou une fluoroquinolone (lévofloxacine ou moxifloxacine). Pour les patients âgés, qui présentent des comorbidités ou une maladie pulmonaire obstructive, une fluoroquinolone respiratoire représente le premier choix. Pour les patients plus jeunes et sans comorbidités, un macrolide devrait être choisi en priorité.

Pour les patients hospitalisés en soins généraux, le traitement de choix est l'association d'un macrolide (clarithromycine ou azithromycine) à une céphalosporine (ceftriaxone ou céfuroxime) ou à un b-lactame avec inhibiteur de b-lactamase (amoxiclav), ou une fluoroquinolone «respiratoire» seule (lévofloxacine ou moxifloxacine).

Pour les patients hospitalisés en soins intensifs, il est recommandé de prescrire une céphalosporine (ceftriaxone ou céfuroxime) ou un b-lactame avec inhibiteur de b-lactamase (amoxiclav) en association à un macrolide ou une fluoroquinolone (lévofloxacine ou moxifloxacine). Lorsqu'on suspecte une infection à P. aeruginosa, on recommande un agent antipseudomonas (pipéracilline-tazobactam, un carbapénème ou la cefepime) en association à une fluoroquinolone (lévofloxacine, moxifloxacine ou ciprofloxacine). Les b-lactames en monothérapie ne sont plus recommandés dans le traitement empirique des pneumonies communautaires. Une étude récente a montré une mortalité significativement plus basse chez des patients âgés traités par une fluoroquinolone seule ou avec des traitements associant une céphalosporine et un macrolide que chez les patients traités par une b-lactame seule.⁹Toutefois, ces résultats sont à considérer avec précaution : il s'agit d'une étude rétrospective, pouvant refléter des changements propres à une période de temps ou à des conditions locales particulières.  

Conclusions

Les patients de moins de 50 ans sans comorbidités présentant une pneumonie communautaire sans signes de sévérité peuvent être pris en charge ambulatoirement moyennant un faible nombre d'examens complémentaires. Pour les patients de plus de 50 ans, présentant des comorbidités ou des signes de sévérité, une évaluation à l'hôpital est recommandée. Les nouvelles fluoroquinolones ont un spectre bien adapté au traitement de la pneumonie communautaire, mais leur utilisation à grande échelle risque de favoriser le développement de pneumocoques résistants à cette classe d'antibiotiques. Les macrolides et les bêta-lactames gardent une place importante dans le traitement de cette infection.