Réanimation cardiopulmonaire en 2001 : qu'est-ce qui a changé ?
Résumé
En Suisse, environ 5000 arrêts cardiorespiratoires surviennent chaque année. Dès les années 60, des «guidelines» permettant une amélioration et une uniformisation des procédures ont été publiées. En l'an 2000, une conférence internationale a établi, par une revue extensive de la littérature, des recommandations gradées selon les principes de la médecine basée sur les preuves. Ces experts ont mis l'accent sur l'importance de l'organisation de la chaîne de survie et sur la pratique de la défibrillation précoce. Par ailleurs, des modifications ont été proposées, comme l'abandon du pouls carotidien dans l'évaluation de la circulation pour les témoins non formés, l'uniformisation du rapport entre les compressions thoraciques et la ventilation (15 : 2) lors de la réanimation de base de l'adulte, et l'introduction de l'amiodarone ainsi que de la vasopressine dans l'arsenal pharmacologique de la réanimation avancée. Le but de cet article est de discuter les principes de la réanimation en l'an 2001, à la lumière de ces recommandations.
Introduction : définition et épidémiologie
L'arrêt cardiorespiratoire (ACR) est un arrêt de l'activité mécanique cardiaque se traduisant par une absence de pouls central, une aréactivité, et une apnée (définition «Utstein»).1 L'absence de circulation et d'oxygénation du sang conduit à une anoxie progressive des organes.
Les statistiques de décès se révélant peu fiables, les données épidémiologiques découlent d'études cliniques. L'incidence moyenne, constante au cours du temps,2 est de 55 par année pour 100 000 habitants pour les ACR extra-hospitaliers,3-5 et de 7 ACR hospitaliers par an pour 100 lits.6-8 Pour la Suisse, cela représente 3800 ACR extra-hospitaliers par an, soit une dizaine par jour, et un total annuel de 5000 ACR. Pour les hôpitaux, cela représente 120 ACR par an pour le CHUV ou l'Hôpital cantonal de Genève. Quatre ACR hospitaliers sur dix surviennent dans les divisions de soins généraux, le reste se distribuant surtout dans les services intensifs et d'urgence.8
Les victimes sont en majorité des hommes (70-80% ),3,5 la proportion des femmes augmentant avec la prévalence des maladies cardiovasculaires.2 La moyenne d'âge, en augmentation, est de 65 ans.2,3,5
Physiopathologie de l'arrêt cardiorespiratoire
Deux tiers des ACR sont en fait une mort subite cardiaque :5 l'ACR survient sur la base d'une cardiopathie, à laquelle se rajoute une pathologie aiguë, comme l'ischémie. Les cardiopathies les plus fréquentes sont la maladie coronarienne (80% des patients)5 et l'insuffisance cardiaque (30%),5 les autres cardiopathies étant plus rares (myocardite aiguë, dysplasies arythmogènes). Les ACR d'origine non cardiaque sont le plus souvent consécutifs à des traumatismes de haute énergie, des embolies pulmonaires ou des hémorragies massives.9
La fibrillation ventriculaire (FV) est le rythme initial chez trois quarts des patients,4 mais lors du premier enregistrement, elle n'est constatée que dans 30 à 45% des cas,2-4 alors que 20 à 60% des patients présentent une asystolie.3
L'anoxie consécutive à l'ACR provoque des lésions cérébrales définitives après quelques minutes,10déterminant la survie à long terme. L'anoxie cardiaque diminue le succès de la réanimation, surtout en cas de FV (consommatrice d'oxygène).
Mortalité et morbidité de l'arrêt cardiorespiratoire
Au-delà de dix minutes, la survie sans réanimation est impossible,11 mais une réanimation cardiopulmonaire (RCP) précoce et efficace permet d'améliorer ce pronostic. Du fait de l'absence de RCP chez la majorité des victimes, moins de 10% des patients parviennent vivants à l'hôpital.11 Dans les années 50, les techniques de base de la RCP (défibrillation électrique de la FV, ventilation bouche-à-bouche, massage cardiaque externe) ont été développées et combinées entre elles.12
De nos jours, la RCP permet le retour d'une activité mécanique chez 15 à 50% des patients,2,11,13 et plus de la moitié de ces patients vont quitter l'hôpital.2,3,13 Le délai de la RCP est déterminant pour la survie,3 à l'extérieur4 comme à l'intérieur de l'hôpital.8 Mais c'est surtout le délai de défibrillation qui est prépondérant,14 comme le montre le tableau 1, car le succès de la défibrillation diminue avec le temps (fig. 1)15 et la FV dégénère rapidement en asystolie.
La survenue de l'ACR en milieu hospitalier est un facteur favorable : deux fois plus de patients survivent à un ACR survenu à l'hôpital.3,8,16-18 L'absence de comorbidités,8 l'origine cardiaque de l'ACR,3 une FV ou TV initiale3, 4,19 sont d'autres facteurs favorables, surtout en milieu extra-hospitalier.
Un survivant sur trois décède lors du séjour hospitalier, principalement en raison des affections concomitantes. Les circonstances de l'ACR (origine, trouble du rythme) et le déroulement de la RCP (délai, durée, efficacité) sont des facteurs déterminants. Le taux de survie à une année est de 70 à 80%, et de 50 à 55% à cinq ans,5,8,18,20 avec une qualité de vie acceptable dans la plupart des études,21,22 moins de 3% des patients souffrant de séquelles neurologiques graves.16
En résumé, sur cent victimes d'ACR, 25 vont bénéficier d'une RCP, huit vont survivre initialement, et cinq sortiront de l'hôpital. Une année plus tard, quatre seront encore vivants, dont trois sans séquelles significatives.
Organisation de la réanimation cardiopulmonaire
La RCP se fonde sur la chaîne de survie, dont les étapes sont : 1) la reconnaissance de l'ACR, 2) l'alarme, 3) la réanimation cardio-pulmonaire de base, 4) la défibrillation précoce, 5) la réanimation cardiopulmonaire avancée.
Tout adulte ne réagissant pas à une stimulation verbale est potentiellement en ACR : l'alarme doit alors être donnée immédiatement (call first) ou rapidement (call fast). Les manuvres de réanimation cardiopulmonaire de base (Basic Life Support, BLS) doivent être entreprises immédiatement, selon le schéma ABCD (Airways (= voies aériennes), Breathing (= respiration), Circulation Défibrillation). La libération des voies aériennes par flexion dorsale de la tête et subluxation de la mandibule doit être suivie de l'évaluation de la respiration (écouter, regarder, sentir) : en cas d'absence, la ventilation artificielle est débutée. L'absence de circulation impose le massage cardiaque. La défibrillation pratiquée dans les délais les plus brefs permet d'obtenir les meilleurs taux de survie.23 La réanimation cardiopulmonaire avancée (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) complète les manuvres de base par l'amélioration de la ventilation et l'administration de médicaments.
Les recommandations de la conférence ILCOR 2000
Des experts internationaux ont revu de manière extensive la littérature pour proposer des recommandations gradées selon les principes de l'evidence-based medicine, en fonction de l'efficacité, de l'acceptabilité et de la sécurité des procédures.23 La classe I est réservée aux interventions toujours recommandées. Les interventions de classe IIa sont le premier choix, alors que la classe IIb est réservée aux autres options de traitement. Lorsque les données sont insuffisantes, les procédures ne sont ni rejetées ni recommandées (classe indéterminée). Enfin, les interventions de classe III sont formellement rejetées.
Ces recommandations ont été publiées dans Circulation (2000 ; 102 : 1-370) et Resuscitation (2000 ; 46 : 1-477) en intégralité, et un résumé est disponible sur un site Internet (www.currentsonline.com/adobe/fall2000.pdf). Le champ d'application de ces recommandations est large, mais nous ne discuterons ici que les aspects portant exclusivement sur la RCP adulte, résumés dans le tableau 2.
La rapidité de l'alarme est essentielle : chez l'adulte, les experts privilégient l'appel immédiat (call first) avant toute manuvre, même si le témoin est seul (classe indéterminée). Les traumatismes, les intoxications médicamenteuses ou la noyade, sont des exceptions pour lesquelles l'alarme doit être donnée après les premiers soins (call fast).
Dans la réanimation cardiopulmonaire de base, les volumes insufflés sont moins importants qu'auparavant, soit 700 à 1000 ml (10 ml/kg) en 2 secondes (classe IIa), diminuant le risque de bronchoaspiration, mais permettant un mouvement du thorax, ce qui constitue un bon contrôle visuel. Lorsque du matériel de ventilation ou de l'oxygène sont disponibles, le volume courant doit être de 400 à 600 ml (classe IIb).
L'évaluation de la circulation reposait sur l'évaluation du pouls carotidien ; l'expérience montre que dans 10% des cas, le témoin pense à tort qu'il est présent et ne débute pas la RCP. Pour cette raison, les experts recommandent l'abandon du pouls carotidien pour les personnes non formées, et proposent une évaluation de la circulation basée sur l'observation en dix secondes de la respiration, de la toux, ou de mouvements spontanés (classe IIa), dont l'absence signe l'arrêt circulatoire. Pour les professionnels, le pouls carotidien est recherché simultanément.
Le massage cardiaque externe (MCE) doit alterner avec la ventilation avec un rapport de 15 : 2, quel que soit le nombre de sauveteurs (classe IIb), à une fréquence de base de 100/minute (classe IIb) : on pratique ainsi plus de compressions par minute et la perfusion coronarienne augmente. Quand le patient est intubé, le MCE ne doit pas s'interrompre durant la ventilation et le rapport reste à 5 : 1. Le temps de compression doit être égal au temps de décompression.
L'absence de ventilation lors de la RCP par des témoins inexpérimentés n'influence pas la survie, si le délai d'intervention des professionnels est court :24 les experts recommandent donc le MCE sans ventilation dans les situations où le sauveteur ne peut, ou ne veut pas, pratiquer la ventilation (classe IIa).
Le délai de la défibrillation doit être inférieur à 3 minutes à l'hôpital (classe I), et à 5 minutes en dehors de l'hôpital (classe indéterminée). Les experts recommandent l'utilisation de défibrillateurs semi-automatiques par les personnes devant intervenir lors d'ACR extra-hospitaliers, comme les pompiers ou les policiers (classe IIa).
Quelques modifications dans la réanimation cardiopulmonaire avancée (ACLS) sont proposées. Aucune étude ne démontrant l'efficacité de la lidocaïne, l'amiodarone devient l'anti-arythmique de choix dans la FV et la tachycardie ventriculaire sans pouls (300 mg i.v. push, 2 ampoules) (classe IIb). La lidocaïne reste une alternative du fait de sa simplicité d'usage et de l'habitude des réanimateurs (classe indéterminée). Le brétylium n'est plus recommandé.
Les études concernant l'adrénaline sont toutes positives, mais leur niveau d'évidence est faible, raison pour laquelle une classe indéterminée est attribuée à l'utilisation de cet agent, quelle que soit la dose. Pratiquement, une dose intraveineuse de 1 mg toutes les 3 à 5 minutes peut être administrée (classe indéterminée). La vasopressine (40 U intraveineux) est une alternative (classe IIb), car elle permet d'obtenir des résultats très prometteurs,25 elle n'est cependant pas encore disponible en Suisse.
Les indications classiques des bicarbonates (ACR sur hyperkaliémie (classe I), acidose métabolique (classe IIa), ou intoxication aux tricycliques et à l'aspirine (classe IIa)) restent valables, et les experts les recommandent également en cas de RCP prolongée, chez des patients intubés et ventilés, et lors du rétablissement de la circulation (classe IIb). Ils sont contre-indiqués en cas d'acidose hypercapnique (classe III).
Jusque dans 25% des RCP, le tube endotrachéal est malpositionné ou s'est déplacé,26 sans que l'examen clinique ne le détecte. De ce fait, la vérification de la position du tube par un appareil (capteur de CO2 (classe IIa) ou par un détecteur sophagien (classe IIb)) est proposée ; ce matériel n'est, cependant, pas toujours à disposition.
L'algorithme «universel» (fig. 2) introduit en 1998, qui distingue les activités électriques traitables par un choc (FV et TV sans pouls) des autres situations (asystolie et activité électrique sans pouls), est recommandé par les experts du fait de sa simplicité. Des algorithmes spécifiques, basés sur le même modèle, existent pour chaque situation (FV, TV, asystolie, activité électrique sans pouls,...).
Application des nouvelles recommandations
Les nouvelles recommandations n'annulent pas les documents antérieurs et elles sont soumises à l'approbation de chaque autorité locale.23 Aux Hôpitaux universitaires de Genève, elles ont été acceptées, l'enseignement et la pratique devant progressivement s'adapter. De même, à l'extérieur de l'hôpital, l'enseignement dispensé au public par les sections de samaritains va être progressivement adapté à ces nouvelles prescriptions.
La diffusion et l'éducation par des moyens audiovisuels modernes sont recommandées, tant pour les professionnels que pour le public, le watch then practice (regarder puis exercer) étant considéré comme la méthode la plus efficace.23
En dehors des modifications de procédures, ces recommandations imposent une réflexion sur des aspects de l'organisation de la RCP, comme la place des défibrillateurs automatiques ou semi-automatiques à l'extérieur de l'hôpital, ou la constitution d'équipes de réanimation hospitalières.
Conclusions
Près de 50 ans après les débuts de la réanimation moderne, les premières recommandations internationales fondées sur les preuves présentent des procédures simples et efficaces, permettant une large diffusion de la pratique de la RCP. Le geste primordial de la RCP en 2001 est la défibrillation : tout professionnel de la santé potentiellement exposé à intervenir dans un ACR doit pouvoir disposer rapidement d'un défibrillateur et savoir s'en servir. Dans le futur, l'utilisation d'outils d'évaluation performants, comme la récolte des données de RCP (Utstein's style), et l'évaluation des techniques par des études bien conduites, permettront d'améliorer encore les résultats et les succès des réanimations. Dans cette optique, la diffusion de défibrillateurs automatiques, la mise au point de nouveaux modes de défibrillation, et l'apparition de nouveaux traitements pharmacologiques, vont permettre d'épargner de nombreuses vies, puisqu'un taux de survie de 20% permettrait de sauver plus de 1000 personnes par année en Suisse.
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